中华口腔医学会第 届 专业会推荐表.docVIP

附件3： 编号 亳州市人民医院优秀人才出国研修 申 请 表 科 室： 姓 名： 职称职务： 联系电话： 填表日期： 亳州市人民医院制 二〇一五年 亳州市人民医院 优秀人才出国研修申请表 姓名 性别 出生年月 照片 电话 E-mail 政治 面貌 行政职务 所在 科室 专业方向 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学制 参加工作时间 职称 任职时间 拟留学国家（地区） 拟留学时间 英语 能力 学术任职情况 学术团体（刊物）名称 届次 职务 起止时间 工作经历 起止时间 工作单位 职务/职称 学习培训经历 起止时间 学习地点或培训院校 专业或主要内容 科研项目 起止时间 项目名称 经费 项目类别 排名 论文、著作 序号 年度 论文、著作名称 出版、登载刊物 杂志级别 排名 科研成果奖励 时间 成果名称 授奖单位 奖项名称 等级 排名 其他荣誉称号和奖励 时间 奖项名称 授奖单位 等级 排名 专业技术（管理）成就 今后发展方向及目标 科室推荐意见 科主任签字： （盖章） 年 月 日 科教科审查意见 科教处（盖章） 年 月 日 院办公室审查意见 院办公室（盖章） 年 月 日 院领导审批意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 注：1、页面不够，可以添加。2、表格后附学历学位证书、英语证书、专业技术职务证书、专业技术业绩等相关材料。3、以上材料1式1份交院办公室。 1