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苏州市医疗保险和生育保险政策法规与操作实务 苏州市社会保险基金管理中心 周明开 医疗保险政策法规 一、社会保险缴费比例 二、基本医疗保险基金用途 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。 1、参保职工个人账户：符合规定的门诊医疗费用，往年个人账户还可支付住院自负费用，阳光健身卡，6000元以上支付自费项目，社会化发放。 2、基本医疗保险统筹基金 ：定点医疗机构住院，门诊特定项目费用 医保待遇 “四位一体” 医疗保障体系：基本医疗、地方补充、大额共济、医疗救助 个人账户记入比例和金额 1．在职职工（含灵活就业参保人员、协议保留社会保险关系人员）： 45周岁以下3% 45周岁以上（含45周岁）4% 2．退休人员2011结算年度的记入标准为： 70周岁以下950元，70周岁以上（含70周岁）1150元，建国前老工人1400元。 国家级、省（部）级、市级劳动模范分别另增400元、300元、200元；获得“江苏省见义勇为英雄”称号人员另增300元。 门诊特定项目医疗费用结付 基本医疗保险住院医疗费用结付 地方补充医疗保险统筹基金的来源 用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴 地方补充医疗保险待遇 符合规定的门诊医疗费用：个人账户支付；在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后； 在职职工在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金60%、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的标准予以补助。 在社区基层医疗机构就诊，结付比例提高20%。 大额医疗费用社会共济 大额医疗费用社会共济基金来源由在职职工个人缴纳，每人每月5元。 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5% 社会医疗救助 实时救助：社会医疗救助对象 实时救助待遇 年度救助 ：标准 专项救助 ：符合条件 年度专项医疗救助标准 医疗保险审批及申领 城镇职工医保门诊特定项目登记审批 城镇职工医保转外登记审批 经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症；本市市级医院或市级专科医院因受自身技术和设备条件限制不能诊治的疾病。 城镇职工医保居外医疗登记审批 办理范围：长期（60天以上） 办理程序：3家居住地医疗机构、盖章 城镇职工医保门诊特定项目医疗费用结付 1、划卡结付：恶性肿瘤化放疗、血透腹透、重症精神病、白内障超声乳化术、再障血友病 2、现金结付后零星报销：器官移植后抗排异治疗、家庭病床 城镇职工医保转外医疗费用结付 城镇职工医保居外医疗费用结付 城镇职工医保急诊医疗费用结付 零星报销 ：报送材料 办理程序 参保人员实时医疗救助 生育保险待遇政策法规 生育保险缴费比例 生育保险条件 生育保险待遇 生育医疗费 生育津贴 生育营养补贴和围产保健补贴 生育保险待遇审批及申领 正常缴费女职工生育补偿待遇的申领 正常缴费女职工异地生育补偿待遇申领 失业女职工生育补偿待遇申领 女失业人员一次性生育补贴 男职工生育补偿待遇申领 男参保人员一次性生育补贴 注意事项 女失业人员或男参保人员配偶的生育或流产医疗费用由个人负担。除按上述规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。 男参保人员的配偶参加居民医疗保险并由居民医疗保险基金结付一次性生育补贴的，男参保人员不再重复享受一次性生育补贴。 谢 谢！ * * 44% 11% 33% 合计 1% —— 1% 生育保险 1% —— 1% 工伤保险 3% 1% 2% 失业保险 —— 1% 地方补充医疗保险 11% 2% 8% 基本医疗保险 医疗 保险 28% 8% 20% 基本养老保险 单位个人合计 比例 职工个人缴费 比例 单位缴费 比例 险 种 用完 用完 个人帐户 400 600 自负段 如在社区就诊，结付比例增加20% 3000元内结付70% 2500元内结付60% 补充医疗 计入个人自负 以上部分 退休 在职 　项目 普通门诊 180天结算 400元起付 3000元内结付90% 家庭病床 3500元内结付90% 白内障 目 放化疗康复 项 再障