社区卫生服务综合改革中医疗保险的现状与分析.pdf

· 13 · · 全 科 医疗 ／社 区 卫 生 服 务 工 作 研 究 · 社区卫生服务综合改革中医疗保险的现状与分析 金其林，朱 茜，杨国弘，周 宝，高 虹，王智勇，袁长婷，王颖丽，孟 虹 【摘要】 社区卫生改革中 “医保预付制和收支两条线”政策的应用和推广，有助于从成本上约束和规范社 区卫 生服务机构的医疗服务提供行为，使其趋利倾向得 以降低；但各 国改革的实际经验显示，部分社区卫生服务提供方存 在不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理住院和不合理收费等行为，造成医疗资源的浪费和医疗保险费用的 不合理使用，有悖于 “医保预付制和收支两条线”政策的设计理念。本研究对国外及国内各地 区社区卫生改革的做法 进行了现状分析，并提 出了相应的对策。 【关键词】 社区卫生服务；医疗保险；现状 【中图分类号】R197C93．5 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572 (2010)01—0013—02 StatusandAnalysisofHealthCareInsuranceinComprehensiveReform inCommunityHealthServices JINQi—lin， ZHUQian，YANGGuo—hong，eta1．ShanghaiYangpuDistrictPublicHealthBureau，Shanghai200090，China A【bstract】 Theimplementationandpopularizationofthepolicyof”pre—paidmedicalinsurancesystemandsepara- tingrevenuefrom expenditures”ishelpfultorestrainthecostandnormalizethemedicalpracticeincommunityhealthservicesin— stitutions．consequentlyreducingtheprofit—seekingtendency．Howevertheexperiencewitllmedical refomr inmna ycountries hasshownthatpartofthecommunityhealthserviceprovidershavesomeproblems，suchasunreasonableexamination，unreason— abletreatment，unreasonablemedication，unreasonbalehospitalization，andunreasonbalecharge，resultinginwasteofmedical resourcesandunreasonba leuseofhealthinsuranceexpenses，whichisconrtarytothedesignofthepolicyof ” pre—paidmedical insurancesystemandseparatingrevenuefromexpenditures”．Herewehavestudiedandanalyzedthesituationsofbothbaroadand athomeinreform of communityhealthcare．Andwealsoputforththecorresponding 【Keywords】 Communityhealthservices；Healthinsurance；Status 社区卫生服务 (communityhealthservice，CHS)是以社区 90％以上的初级医疗服务。保险经费由国家投入，国民免费享 卫生服务中心为主体，以全科医师为骨干，为满足社区居民的 受，对广大民众非常有利。NHS的成本控制取得了一定的成 基本卫生需求，促进居民健康 ，提供融预防、保健、医疗、康 效，如2001年英国医疗保险的总支出相当于其 GDP的7．6％， 复、健康教 育和计划生育技术服务为一体 的基层卫生服 人均医疗支出为 1992美元；同年美国、德国的这两项指标分 务 ，是满足城镇居民基本医疗保健需求的一种