安徽省结核病防治知识知晓率调查问卷（讨论稿）.doc

PAGE PAGE 6 安徽省结核病防治知识知晓率调查问卷 您好！我们是结核病控制及健康促进专业人员。结核病是一种严重危害人类健康的传染病，是我国、我省重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。根据省政府下发的《安徽省结核病防治规划（2001－2010年）》要求，全民结核病知识知晓率到2005年要达到60%，到2010年应达到80%。为了在我省得到更科学、更准确的结核病防治知识知晓水平情况，以便有的放矢地进行结核病控制工作，我们在全省开展了此次结核病防治知识知晓率调查并向您询问几个问题。我们保证您提供的信息是绝对保密的，而且永远不会与您提供的任何信息发生联系，参加这项调查不会给您的生活和工作任何伤害并且完全是自愿的！然而，通过参加这项调查，您可以获得有关结核病防治知识，也帮助我们更好地了解人民对结核病的认识，帮助有关部门制定预防和控制结核病的策略和措施，从而有效地控制结核病。 非常感谢您的大力支持和合作！ 问卷编码：□□□□□□□ □□□□□□□ 调查日期：□□□□年□□月□□日 □□□□□□□□ 调查员（签名） 审核人（签名） 调查结果：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因： ） 被调查对象的基本情况 1、性别：① 男 ② 女 □ 2、出生年月：□□□□年□□月（年龄 周岁） 3、户口所在地 市 区 街 号； 或 县 乡/镇 村 4、户口属：①城镇 ②农村 □ 5、是否流动（暂住）人口： ① 是 ② 不是 □ 6、文化程度：①未上过学 ②小学 ③ 初中 □ ④高中/中专 ⑤大专及以上 7、职业：①机关和企事业单位管理人员 ②专业技术人员 ③商业或服务业人员 □ ④生产、制造、运输等有关人员 ⑤农、林、牧、渔从业人员 ⑥老师和学生 ⑦医务人员 ⑧ 其他 8、2005年家庭年收入 元 9、本人年收入 元 10、你属于那一类结核病健康促进目标人群 □ ①结核病病人 ②病人家属 ③ 各级领导 ④医务人员 ⑤普通公众 结核病核心信息（每个被调查对象必问） 11、你接受的结核病知识宣传主要是通过哪些宣传形式获得的？ □ ①报刊杂志 ②广播、电视及录像 ③张贴画（小册子）④墙体广告、宣传栏、标语 ⑤大型宣传活动 ⑥聊天 ⑦参加会议（知识讲座）⑧学校健康教育 ⑨学术杂志和教科书 ⑩其他 ⑾没接受 12、您最喜欢接受哪些种形式结核病知识宣传？ □ ①看报纸 ②听广播 ③看电视 ④墙体广告、宣传栏、标语 ⑤张贴画 ⑥通过聊天 ⑦通过发放的宣传单、宣传册 ⑧带有宣传内容的小礼品 ⑨组织大型宣传活动 ⑩其他 ⑾医务人员宣传 13、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ □ ①是 ②否 ③不知道 14、肺结核病主要通过哪种途径传播？ □ 日常生活接触传染 ②咳嗽、咳痰等飞沫传播 ③吃饭、就餐时碗筷等传播 ④其