病残儿医学鉴定申请表.doc 点击下载- 深圳市病残儿医学鉴定申请表.docVIP

PAGE -2- —PAGE 4— 患 儿姓 名 性别 申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章 曾用名 出 生日 期 年 月 日 申请人姓 名 女方 男方 出 生 年 月 户 籍 地 址 现 居 住 地 工 作 单 位 身 份证 号 婚 姻 状 况 初婚 初婚时间 初婚 初婚时间 再婚 离婚时间 (丧偶时间) 再婚 离婚时间 (丧偶时间) 本次婚姻结婚 登记时间 结婚 证号 子 女 情 况 姓名 性别 姓名 性别 出生年月 判随 父 母 出生 年月 判随 父 母 申 请 理 由 因子（女） 患 ，符合《广东省人口和计划生育条例》第十九条第 项，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。 申请夫妻签名： 年 月 日 女方单位意见： 申请人申报的婚育情况属实。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 男方单位意见： 申请人申报的婚育情况属实。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 女方社区工作站意见： 申请人申报的婚育情况属实。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 男方社区工作站意见： 申请人申报的婚育情况属实。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 男方街道计生工作机构意见： 依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 女方街道计生工作机构意见： 依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 区人口计生局意见： （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写） 一、患儿病残性质和程度鉴定 1、患儿主要病史 2、体检（辅助科室检查资料附后） 3、诊断（何种残疾、严重程度） 二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险） 鉴定小组成员签名： 组长签名： （鉴定医院盖章） 年 月 日 市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论 1、疾病名称： 2、病残程度： 3、再发风险： 4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条） 鉴定专家签名： 组长签名： （盖市病残儿医学鉴定专用章） 年 月 日