侵袭性曲霉治疗指南ppt课件.ppt

2008 IDSA曲霉病指南 2008年IDSA指南特点 强调多种真菌检测方法联合使用 强调抗真菌药物的规范使用 强调血药浓度的监测 IDSA推荐药物 多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶 IDSA推荐使用药物 FDA批准的抗侵袭性曲霉病首选药物：伏立康唑和两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素（疗效53%v31%，生存71%v58%）； LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉的挽救治疗用药； 泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药（欧洲已批准）； 米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌感染。 两性霉素B脂质体 LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型： L-AMB 、 ABLC、 ABCD; 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬）； LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞的亲附性低）； 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故目前推荐使用剂量3mg/kg/d。 伊曲康唑 为一种高分子量、脂溶性药物； 低PH及脂类饮食有利于药物吸收； 危重病人不推荐使用； 剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以200mg 静脉滴注 qd ×12天 泊沙康唑 仅有口服制剂； 起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1周才达到药物稳态； 血药浓度监测相当重要； 剂量：200mg tid po 棘球白素 截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真菌的药物； “卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性曲霉感染的首选药物或联合治疗”； 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉滴注。 伏立康唑 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产生影响，口服无此效应； CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏毒副作用； 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期口服序贯治疗 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。 IDSA治疗指南 IDSA-USPHS临床指南推荐分级系统 侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类 在选择曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响. 烟曲霉 Aspergillus fumigatus 黄曲霉 Aspergillus flavus 黑曲霉 Aspergillus niger 土曲霉 Aspergillus terreus …… 其中 A.terreus对两性霉素耐药 * * 常见抗真菌药物 来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道 III 来源于：≥1设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好1个中心）；多时间序列；非对照试验的有趣结果 II 来源于≥1个恰当的随机对照试验 I 依据可靠度 使用依据不足 C 使用依据中等 B 使用依据充足 A 推荐强度 定义 分级 L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)e 伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h 一次） 侵袭性肺曲霉病 备选 首选 治疗 感染类型 a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。 侵袭性肺曲霉病治疗指南 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏