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复 习 第十九章 镇痛药 目的与要求 掌握吗啡的作用、镇痛原理、用途及不良反应。 熟悉哌替啶作用特点、用途及不良反应。 了解其它药的作用特点及用途 概述 广义 狭义 麻醉性镇痛药 第一节 阿片受体激动药 阿片（opium）是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，有“天赐良药”的美名。含有吗啡、可待因等20多种生物碱。 1803年首先从阿片中提取得到吗啡； 一、吗 啡 【体内过程】 口服易吸收，但首关消除明显，临床上常用注射给药； 分布广，仅少量（1%）通过血脑屏障进入CNS，但足以发挥镇痛等作用； 主要在肝脏代谢成吗啡-6-葡萄糖醛酸，经肾排泄，少量经乳汁排泄，可透过胎盘屏障。 【药理作用】 中枢神经系统 镇痛：显著减轻或消除各种疼痛，作用强而可靠； 且不影响意识和其它感觉。 镇静、致欣快: 消除不愉快情绪，更易耐受疼痛；  抑制呼吸:(大剂量呼吸慢而浅)主要死因； 机理：抑制呼吸中枢对CO2的敏感性及脑桥呼吸调整中枢。 镇咳:作用强大 平滑肌 1.胃肠道－便秘 提高张力，使内容物蠕动减慢，通过受阻； 水分吸收增加并抑制消化液分泌→肠内容物干燥； 抑制排便中枢，使患者的便意迟钝 2.胆道－胆绞痛 机制：收缩胆道奥狄括约肌，使胆道排空受阻，胆囊内压升高 3.支气管－诱发哮喘（大剂量） 机制：收缩支气管平滑肌 4.膀胱－尿潴留 机制：膀胱括约肌收缩 5.子宫－延长产程 机制；对抗催产素对子宫的兴奋作用  心血管系统 1.体位性低血压（一过性眩晕） 机 理： 促组胺释放 2.升高颅内压 其它 免疫抑制、扩张皮肤血管等 【作用机制】 确认吗啡作用的部位——第三脑室周围灰质（1962邹刚） 1973年确认了阿片受体的类型 —— ?、 ? 、 ? 和 σ型。 确认阿片受体的分布——脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，边缘系统、蓝斑核 阿片受体的天然配体——内源性阿片肽（脑啡肽、 内啡肽、强非肽约20种） 内源性抗痛系统 脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体 机制 ? 扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，消除肺水肿 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解浅快呼吸 镇静可减少患者的焦虑、恐惧情绪 副作用：治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。 耐受性和依赖性：连续应用2－3w易产生；药物依赖分为精神依赖和身体依赖；戒断综合征；危害大。 【禁忌症】 分娩、哺乳妇女； 支气管哮喘、肺心病； 颅内压增高患者； 原因不明的急性腹痛 二、可待因（甲基吗啡） 体内过程 口服易吸收，首关消除相对较少 作用及应用 镇痛作用为吗啡的1/5；镇咳为吗啡的1/4。欣快感及依赖性弱于吗啡。 用于中等程度疼痛；又是典型的中枢性镇咳药。 第二节 人工合成品 ——哌替啶（度冷丁） 体内过程 口服易吸收，肌注或皮下注射吸收更快，作用持续时间2-4h，可透过胎盘，经肝代谢（哌替啶酸和去甲哌替啶）后，主要经肾排泄。 药理作用 中枢神经系统 ——与吗啡相似 1.镇痛、镇静作用 ? 镇痛作用为吗啡的1/10，有明显的镇静作用。 ? 欣快感、成瘾性较吗啡轻 2.抑制咳嗽中枢作用弱，无镇咳作用 平滑肌 ? 胃肠道作用时间短，不引起便秘、尿潴留（无止泻作用）。 ? 不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不延长产程。 心血管系统（同吗啡） 1.扩张血管，体位性低血压 2.心脏抑制 3.颅内压升高（呼吸抑制） 临床应用 镇痛 （1）各种剧痛：创伤、术后、内脏绞痛（与阿托品合用）、癌痛等 （2）分娩止痛：估计2-4h内胎儿不能娩出时 心源性哮喘 人工冬眠 与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂 【不良反应】 一般反应：治疗剂量时与吗啡相似 耐受性和成瘾性：久用也可产生 【禁忌症】同吗啡，不与单胺氧化酶抑制剂合用 阿片受体激动药比较 喷他佐辛（ Pentazocine，镇痛新） 激动? 、?-R，部分激动?-R； 心血管兴奋； 成瘾性小。 用于慢性剧痛和术后疼痛 其它镇痛药: 罗通定 镇痛作用与阿片受体、PG合成无关。 镇痛力介于镇痛药与解热镇痛药之间 ，适于胃肠及肝胆性钝痛、一般性头痛、痛经及分娩止痛。 有明显镇静、安定作用，适于疼痛性失眠。 毒性小，不抑制呼吸、无明显成瘾性。 阿片受体拮抗药 镇痛药的应用原则 恶性肿瘤痛的阶梯治疗 药物依赖性的治疗 脱毒治疗(早、中、晚三期）；康复治疗；回归社会 小 结 镇痛药是一类作用于CNS，能选择性缓解或消除痛觉的药物。其主