医院医疗机构执业状况自查表(医疗质量与技术模块)3.docVIP

表3 医疗机构执业状况自查表（医疗质量与技术模块） 3.1 药物管理自查信息报告表 序号 自查项目 自查内容 检查方法 自查结果 备注 1 麻醉和精神药品管理 是否凭《印鉴卡》在指定批发企业购买麻醉和第一类精神药品 检查医疗机构《印鉴卡》，核对购买麻醉和第一类精神药品企业信息 □是 □否 是否对麻醉药品和精神药品进行专册登记 检查麻醉药品和精神药品登记专册，按照药品品种、规格对消耗量登记发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。 □是 □否 麻醉和精神药品处方保存年限 检查医院有关规定及现存处方年限 麻醉药品处方保存 年 精神药品处方保存 年 长期使用麻醉和第一类精神药品的管理情况 抽查门诊长期使用麻醉或第一类精神药品患者的病历5份 是否符合用药指征 □是 □否 是否签署《知情同意书》 □是 □否 是否每3个月复诊或者随诊一次 □是 □否 不符合管理要求病历 份 2 抗菌药物管理 是否设立抗菌药物管理工作机构或配备人员负责抗菌药物管理 检查医疗机构抗菌药物管理工作组设置文件 □是 □否 是否制定抗菌药物供应目录 检查医疗机构抗菌药物供应目录是否符合《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录》 □是 □否 是否实施抗菌药物分级管理