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书写精准病历 描绘精彩人生 质控科新员工培训开材料 一、病历的组成与形成过程 二、病历书写基本规定 三、乙级病历标准 四、病历常见扣分点 五、重大缺陷 一、病历的组成与形成过程 1、病案的组成：病案与病历虽说是指一个东西，但体现的是不同的阶段，在院的叫病历，出院后的叫病案。病案组成（我们说的是住院病历）： （1）病案首页 (2)住院证 (3)出院记录或死亡记录 (4)住院病历 (5)住院记录 (6)首次病程记录 (7)病程记录 (8)术前讨论记录 (9)手术同意书 (10)麻醉同意书 (11)麻醉记录单 (12)手术记录 (13)术后病程记录 (14)输血同意书等各类知情同意书 (15)死亡病例讨论记录 (16)会诊单 (17)有关护理记录 (18)实验室检查报告单 (19)长期医嘱单 (20)临时医嘱单 (21)体温单 (22)有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件制度等) (23)前次住院病案、死亡病例的门诊病案或急诊病案 (24)随访记录 2、病案回收流程： 病房下达出院医嘱-----护理结算----医师整理病历----请上级医师、科主任审核、签字-----上交病案室登记-----质控科集中审阅-----送交病案室《合格病案归档上架、问题病历通知科室返修。》当然，临时急于复印的病案我们会及时审阅。 二、病历书写基本规定 1.入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成。　 2.患者入院不足24小时出院（死亡）的，若住院时间小于8小时，仅写24小时入院出院（死亡）记录，若住院时间大于8小时，应写24小时入院出院（死亡）记录和首次病程记录，并且于患者出院（死亡）后24小时内完成。　　 3.首次病程记录由经治执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。　　 4.上级医师査房记录时间：首次査房记录应当于患者入院后48小时内完成。　　 5.病程记录。对病危者应随时书写病程记录，每天最少1次；对病重者，至少2天记录一次病记录；对病情稳定者，至少3天记录一次病程记录；对书写阶段小结后病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。　　 6.阶段小结每月记录1次。　　 7.手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。　　 8.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时完成。　　 9.抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明；要记录参加抢救的医务人员姓名、专业技术职务和病人家属的姓名及意见。　　 10.出院（死亡）记录由经治执业医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。　　 11.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医师不具备书写资格）。　　 12.收到辅助检查报告单后24小时内贴入病历。　　 13.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整。　　 14.必须用红笔书写：过敏药物、上级医师修改、补充病历、皮试阳性和取消医嘱。　　 15.正确修改：用双横线划在错字上，正确的字写在其下方，签上姓名及修改日期 三、乙级病历标准 病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历： （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺由主治及以上的医师签名确认诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中摹仿他人或代替他人签名 四、病历常见扣分点： 1、病案首页 首页信息未填写（乙级）； 传染病漏报（乙级，）； 缺科主任或副主任医师以上人员签名； 缺主治医师签名； 缺住院医师签名； 门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷)； 入院诊断未填写或填写有 缺陷)； 出院诊断未填写)或填写有缺陷)； 出院情况栏未填写或填写有缺陷； 院内感染栏未填写； 手术操作名称栏未填写； 有病理报告，病理诊断未