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ICU与监测 上海第一人民医院危重病科 金 卫 2 5月16日 3 5月23日 4 5月26日 5 5月28日 7 血流动力学监测 依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导。 8 心率（HR） 、心律和心电图 HR：正常60～100次/分 HR＞100次/分：心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热等 HR＜60次/分：心动过缓，常见于下壁心梗、病窦综合征、房室传导阻滞等 心律：心脏跳动的节律 ECG：心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线 9 血压的监测 体循环动脉压(BP)监测 中心静脉压(CVP)监测 右心房压力(RAP)监测 右心室压力(RVP)监测 肺动脉压力(PAP)监测 肺动脉楔压(PAWP)监测 10 体循环动脉压(BP)监测 BP是衡量循环功能状态的基本参数，也是反映循环功能状态的非特异性指标。 正常值：90～140mmHg(SBP) 60～90mmHg(DBP) MBP=DBP+(SBP－DBP)/3 70～105mmHg(MBP) BP↓：低血容量、心力衰竭、心肌梗死 BP↑：应激、兴奋、焦虑、颅内高压 11 体循环动脉压(BP)监测 脉压= 收缩压－舒张压 正常值：30～40mmHg 减少:休克、低血容量、心包积液 增大:主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进和严重贫血 测量方法 有创：通过动脉（腋动脉、桡动脉、股动脉）内置管后通过传感器直接测量动脉压，更精确 无创：袖带测压法、自动电子血压监测 12 有创血压监测 指征 各类有循环功能不全、体外循环下心内直视手术、血管外科、颅内手术、可能有大出血的手术患者 有严重低血压、休克等血流动力学不稳定者 术中、术后血流动力学波动大，患者需要应用血管收缩药或扩张药治疗时 需要频繁采集动脉血标本做血气分析者 13 有创血压监测 周围动脉置管原则：局部侧循环丰富，即使发生局部阻塞也不会引起远端组织缺血性损伤。 Allen试验 并发症 动脉痉挛 血栓形成 局部血肿 感染 14 中心静脉压(CVP)监测 临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。正常情况下，CVP相当于右心房和右心室舒张压。 适应征 体外循环下各种心血管手术 预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术 严重外伤、休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 经静脉放置临时或永久性心脏起搏器 15 中心静脉压(CVP)监测 锁骨下静脉 颈内静脉 置管并发症 气胸 血胸 液胸 空气栓塞 折管 感染 16 中心静脉压影响因素 中心静脉压受心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响,其中以静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要。 17 影响中心静脉压因素 CVP升高 右心功能不全和输血补液过量 左心衰影响到右心功能 房颤 肺梗死 心包填塞 支气管痉挛 张力性气胸及血胸 纵隔压迫及腹内压升高 使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP) CVP降低 有效循环血容量不足 18 中心静脉压(CVP)监测 在血流动力学急剧变化时，连续观察CVP的变化，特别是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值。 19 CVP与BP改变的意义及治疗 CVP BP 临床意义 治疗原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适量补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心利尿扩血管 高 正常 容量血管过度收缩 扩血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 20 动态监测CVP的临床意义 测量并记录CVP基础水平 10分钟内快速静脉滴注NS50－200ml 观察患者的症状、体征的改变 观察CVP改变的幅度（2－5cmH2O原则） 21 中心静脉压(CVP)导向的容量负荷试验 CVP改变幅度 　 意义 2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液 5cmH2O 不能补液 2-5cmH2O 等待10分钟,再次测定CVP,再与基础值比较 增加幅度2cmH2O,可重复液体负荷试验 　 　 增加幅度2-5cmH2O,可输液,但应减慢输液速度 22 Swan-Ganz导管 1970，Swan乘船时，偶然联想，与Ganz合作发明了顶端带气囊的漂浮导管，称为Swan-Ganz导管。 23 Swan-Ganz导管 Swan-Ganz导管是在右心导管的基础上发展而来,顶端有气囊,导管