ICU病情观察及护理原则PPT.pptVIP

（1）先“开枪”、再“瞄准”！ A、呼吸困难（Asphyxia） — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧 LOGO  ICU病情观察及护理原则 急危重症的护理专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 急危重症的快速观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP) 自动（C、A、U、S）手动 血 压 BP blood pressure 生命八征（自动） 1 2 3 4 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37.5℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 胸廓起伏，少许棉花至于患者鼻翼。 4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞90 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。 皮肤粘膜 skin membrane 生命八征（2） 5 2 3 8 6 7 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 单位时间内的尿量可以判断有效循环量 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 ● 10秒—意识丧失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐渐停止。 ● 3分钟—开始出现脑水肿。 ● 6分钟—开始出现脑细胞死亡。 ● 8分钟—“脑死亡”“植物状态”。 ●强调“黄金8分钟” 复苏的成功率与时间密切相关： 心搏骤停后 CPR成功率 1分钟内 ＞90％ 4分钟内 60％ 6分钟内 40％ 8分钟内 20％ 10分钟内 0％ 时间就是生命 最基本的五项ICU护士处理首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 最重要的专业思路与对策 ——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！ * * LOGO