医院自查自纠报告　.docVIP

中心卫生院自查整改情况 ⅩⅩ年10月10日，我院领导小组对我院进行了督导检查，主要就医疗、护理质量、安全、药剂、院感、信息等方面工作进行了检查，现就检查情况通报如下 ：??? 一、以下方面需要继续保持发扬：??? 1、医疗质量及医疗安全管理制度健全。??? 2、在医疗过程中，通过对病历检查反映出12个核心制度落实情况比较好，特别是审批制度，知情同意书落实到位。??? 3、临床用血方面，审批制度落实100%，成分输血100%。??? 4、医务人员培训，继续再教育工作力度较大。??? 5、病历书写及时 、准确，无丙级病历。??? 二、存在的问题：??? 1、病历书写方面，大病历书写者与审阅医师签名为同一人；长期医嘱中，用药更改后无病程记录；文书中时间标注未到分钟的现象时有发生；处方书写未执行新的《处方书写管理办法》等。??? 2、上级医师查房制度方面，病人住院期间，每周应有1次或1次以上副主任医师或以上医师查房并有查房记录；危重病人1周内应有2次或2次以上上级医师查房；手术病人术后3天内应有科主任查房并有查房记录，病程记录中未反映出来。??? 3、在抗生素使用方面，有临床使用限制制度，但无药敏试验。??? 4、心肺复苏方案未更新。??? 5、依法执业方面，医护抽查8人，有6人现场看到执业证书及注册，另外二人相关证件在家里。??? 6、中医适用技术推广工作应进一