3.15 免疫疗法在皮肤科的应用.docVIP

免疫疗法在皮肤科的应用 免疫疗法是调节机体免疫机能的疗法，包括免疫抑制和免疫增强。本文对本科最常用的免疫抑制剂[甲氨喋呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、环孢素（CS A）、硫唑嘌呤（AZP）；各种免疫增强剂和近年来新发展、合成的免疫抑制剂（他克莫司、匹美克莫司、霉酚酸酯、来氟米特）以及免疫系统的天然产物——免疫球蛋白作如下介绍。 常用和新型的免疫抑制剂 甲氨喋呤（methotrexate，MTX） 1948年问世，1971年美国FDA正式批准治疗银屑病，1988年又批准治疗活动性类风湿性关节炎，以后又络续用于其他自身免疫介导的风湿性疾病。是皮肤科最常用的细胞毒性药物之一。 临床应用： 银屑病：用MTX有效率可达70%~80%，是目前治疗该病最有效的药物之一。对银屑病性关节炎特别有效，能使关节肿痛症状消失，发热、皮疹等好转（其疗效比金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤等要好，且作用快）；对其他严重类型的银屑病包括银屑病性红皮病以及对其他治疗抵抗的寻常型银屑病也有效。晚近有资料表明，在对中重度慢性斑块状银屑病的治疗中，MTX与环孢素之间不存在疗效方面的显著差异。 皮肌炎和多发性肌炎：本病主要可用糖皮质激素治疗，但一般用量较大，易反跳，故现主张在用糖皮质激素后1-2周再加用MTX作联合治疗，其近期疗效好，对改善肌力和肌酶谱下降幅度明显地优于单用糖皮质激素，且其疗效也比糖皮质激素和环磷酰胺或硫唑嘌呤联用满意。 3，系统性红斑狼疮：MTX能控制SLE病人的关节炎、皮疹、发热、浆膜炎等症状，特别对糖皮质激素疗效差者，具有糖皮质激素助减作用。MTX主要用于轻、中型SLE的治疗，对重型狼疮肾炎、其疗效不如环磷酰胺（CTX），但对轻度内脏损害，如轻型狼疮肾炎（Ⅰ型、Ⅱ型），胸膜炎等，可用中等量糖皮质激素时加用MTX治疗。因MTX比CTX安全得多，而疗效又优于硫唑嘌呤，晚近用MTX鞘内注射（具体方法见后述）治疗狼疮脑病，可使脑脊液中药物浓度较高而达到较强疗效而避免全身毒副作用，总有效率＞90%；治疗顽固性亚急性皮肤型红斑狼疮（对抗疟药和糖皮质激素治疗抵抗者）也有良效。 血管炎：有报道用MTX代替CTX治疗韦格纳肉芽肿病有79%达到缓解，故现已用MTX作为治疗韦格纳肉芽肿病部分或完全缓解后的维持治疗。 成人Still病：本病用泼尼松治疗的显效率为70%~80%，而用MTX治疗疗效明确，不仅可控制发热、关节肿痛和皮疹，且可控制复发，MTX与糖皮质激素联用可减少后者的剂量直至停药，故MTX为治疗本病的最佳药物之一。 类风湿性关节炎：MTX是本病首选的致缓解药，有良好的有效性和耐受性，可使晨僵、握力、关节功能显著改善。 大疱性皮病：天疱疮、大疱性类天疱疮用糖皮质激素联合MTX治疗具有起效快，糖皮质激素用量小、皮疹全消时间短和安全性好的优点。但国外有人认为MTX对本病疗效差，会增加死亡率，故不推荐使用。 湿疹：晚近报告对用外用治疗效果欠佳的老年湿疹患者改用小剂量MTX治疗可获良效。 其他皮肤病：白塞病、干燥综合征、系统性硬皮病、皮肤T细胞淋巴瘤、毛发红糠疹、Reiter综合征、坏疽性脓皮病、急性痘疮样苔藓样糠疹、淋巴瘤样丘疹病、皮肤结节病、郎格罕斯组织细胞增生症等也可应用；对基底细胞上皮瘤、慢性良性家族性天疱疮、皮肤型结节性多动脉炎、慢性荨麻疹、成人线状IgA大疱性皮病、多发性角化棘皮瘤（局注）也有一定的疗效。 总之，目前一般认为，在常用的各种免疫抑制剂中，MTX应为首选药物，其原因为：疗效高、起效快，安全和价廉。 作用机制： 为一种抗叶酸代谢药，能与叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶结合，使叶酸不能被还原成四氢叶酸，从而抑制了DNA、RNA及蛋白质的合成，阻止了细胞的分裂，但近发现用小剂量MTX治疗某些皮肤病（如银屑病）的有效机制不是二氢叶酸还原酶的竞争性抑制作用，而在体内增殖的被激活的淋巴样细胞才是MTX治疗的主要靶细胞；晚近还发现MTX能抑制IL-2的合成和抑制中性粒细胞的趋化性，减少OKT阳性树状突细胞及C5a诱导的皮肤炎症，故具有抑制免疫反应和抗炎的作用。 用法和剂量： MTX可口服、肌注、静注和静滴，必要时可作鞘内注射。治疗皮肤科疾病时一般用量不大，其中治疗银屑病时可每周口服2.5~7.5mg/次，每12小时1次，在36小时内共服3次，以后用同样方法给药；作免疫抑制剂用时可每周口服10~15mg，于3日内分次连续服用或每日2~5mg，分2~3次服，7~14日为一疗程；肌注或静滴用10~50mg/次，每周1次，显效后减量为每月1次；治疗肿瘤时用0.1mg(kg.d)，一次口服；对红斑狼疮脑病尤其是有截瘫的病人可用MTX5-10mg和氟美松2mg作鞘内联合注射。 不良反应和防治对策： ①胃肠道反应