双胎输血.ppt

定义 发生于10％的单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎妊娠 双胎间血液通过胎盘异常吻合的血管相通 供血儿 受血儿 双绒毛膜囊双胎 两个分开的胎盘 胎盘间膜厚度2mm Twin peak sign：triangular projection 胎儿性别不同 单绒毛膜双胎 胎盘间膜厚度2mm,仅有2层 双胎大小及羊水量不同 双胎之一胎位固定 血管吻合支 双羊膜囊单绒毛膜双胎（MCT） 1、毛细血管的表浅吻合；? 2、大血管间的动脉吻合；? 3、大血管间的静脉吻合；? 4、绒毛毛细血管吻合。 血管吻合支 第四种为胎盘深层的两个胎儿循环间的动-静脉血管吻合。Schatz首先提出：胎盘深部动静脉吻合引起血循环的不平衡是导致TTTs的原因。他提出单绒毛膜双胎存在三种循环：双胎各自的循环系统以及胎盘内的动静脉交通支连接两胎的循环--又称“第三种循环”(意思是除了双胎各自的循环外的循环)。 病理生理 不平等的血液转移，净血流量变化 TTTS胎盘深部有A-Cap-V吻合支 无TTTS的胎盘有较多的表浅吻合支 吻合支的血流是单向还是双向，取决于供者的动脉压，而不是吻合支的数量 病理生理 脐带帆状附着可形成不平等的血液转移 胎儿对不平衡血流的生理反应主要是尿量和胶体渗透压发生变化 有90％的V-V有胎儿脑损伤，而A-A很少 诊断 1 产后诊断： （1）体重差别大于等于20%；也有认为大于15%为益者。 （2）血红蛋白差别大于等于50g/L，体重轻的新生儿贫血； （3）供血儿的胎盘苍白、水肿、呈萎缩貌，因羊水过少，胎膜上有胎膜结节；受血儿胎盘充血红润肥大，胎盘血管注射染料可见血管吻合。 2、产前诊断：主要应用超声波进行诊断。 （1）确定双胎类型? 确定双胎类型是诊断、评估预后、提供监测、决定处理的先决条件。 ①单卵双胎，两胎儿同性别；②共用一个胎盘；③绒毛膜性质，因为绝大多数TTTS发生于MCT，MCT均为单合子双胎。妊娠14周前采用超声波诊断绒毛膜性质十分准确（可见两个羊膜囊）， ④采用分子生物学的方法检测双胎羊水或脐血中两胎儿的DNA可以准确判断胎儿合子性质。 双绒毛膜双羊膜囊双胎 单绒毛膜双羊膜囊双胎 （2）两胎发育不一致 ①双顶径差别≥5mm；②头围差别≥5%；③腹围差别≥20mm；④股骨长差别≥5mm； ⑤估计两胎体重差别≥20%.~25%，提示双胎生长差异明显；⑥双胎之一如为水肿，合并胸腹水。表明出现心衰。另一胎儿发育迟缓；⑦其中1胎为粘附儿； （3）羊水量的差异； 供血胎羊水过少，羊水池最大深度小于等于2mm，严重者可表现为“粘附儿”。 受血胎羊水过多，大于等于8mm。 （4）胎盘存在有意义的血管吻合： 研究发现：仅有深部动静脉吻合而缺乏表浅血管吻合才会出现单向血流，单纯浅表吻合很少发生TTTS；单纯深部吻合几乎均发生TTTS；浅表与深部吻合并存79%发生TTTS。功能性动脉吻合对双胎血流具有补偿功能，存在动脉吻合时TTTS发生率较低。 （5）双胎血流动力学改变： ①供血胎：脐动脉收缩期血流速度峰值与舒张末期血流速度比（S/D），双胎脐动脉血流速度S/D比值差异0.4。脐动脉搏动指数（PI）、大脑中动脉（MCA）PI值明显增高，外周动脉峰值下降。 ②受血胎：继供血胎出现S/D和PI改变，受血胎脐动脉PI增高，外周动脉峰值下降。随着病情的进展，以下指标提示胎儿预后不良：出现脐动脉舒张末期血流消失或反流，静脉导管血流消失或反流，脐静脉搏动性血流。 （6）充血性心力衰竭： 随着病情的进展，受血胎出现心力衰竭。心脏超声检查显示心胸比例增大，心室肥厚扩大，心包积液，肺动脉狭窄，心室缩短分数下降等。多普乐可发现三尖瓣反流，部分胎儿伴有二尖瓣反流。 （7）胎儿水肿? 严重者任一胎儿可出现水肿。甚至死胎。或其中一胎为粘附儿。 ?( 8 )脐带的差异? B超中可受血儿的脐带粗于供血儿，有时受血儿的脐带伴有单脐动脉。 （9）脏器的差异： ①孕期B超发现受血儿的心室壁均增厚，供血儿的左心室部缩短，其心排出量明显增加，说明心脏活动处于过度状态；②供血胎膀胱不充盈，受血胎膀胱充盈；③受血胎的肝脏大于正常； （10）脐带穿刺? 胎儿血样本对诊断有一定帮助。可以证实单合子双胎，了解双胎的血红蛋白水平的差异，了解供血胎贫血程度。由于为侵入性诊断，很少应用。 TTTS临床分期： 供者膀胱可见，正常超声图像 供者膀胱超声图像缺失 AEDV甚至REDV，静脉导管血液逆流，脐静脉血流搏动逆转 （CADs）； 胎儿水肿 双胎之一死亡 鉴别诊断 1、羊水过多/羊水过少综合征（TOPS） 可出现胎儿发育不一致、两个羊膜腔大小显著差异等表现，可以发生在单合子双胎。