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乳腺癌患者实施保乳手术治疗的临床进展分析 摘要：乳腺癌作为一种相对较为常见的癌症，在我国的发病率较高，并且逐渐呈现出年轻化趋势。乳房是女人的特征，也关系到女人的外形美观。因此如果可以采取保乳手术，一般不建议切除乳房。现如今，随着医疗技术水平的提升，保乳手术的治疗水平也随之提升，是很多乳腺癌患者，尤其是早期患者的首选治疗方案。现本文主要从保乳术的适用范围、手术方式、技术问题、辅助治疗和术后美容等方面探讨乳腺癌保乳手术治疗的临床进展，以供交流。 关键词：乳腺癌；保乳手术；技术；治疗；美容 乳腺癌是一种以女性为主要发病人群的癌症，近些年在我国的发病率持续走高，这与当前女性生活压力大、生活节奏快有很大关系[1]。据相关统计显示，目前乳腺癌的发病率高达7-12%，因此必须要引起女性的关注。要定期做检查，做到早发现，早治疗，避免乳腺癌给患者的生活带来不便[2]。但对于已经患有乳腺癌的人来讲，应该积极配合医院进行治疗。与其他癌症相比，乳腺癌的治愈率还是很高的。一般采取的治疗方法有切除乳房的传统手术和改良后的保乳手术两种方法[3]。在临床实践中，大多数的患者都会选择采用保乳术，这无论从外观、功能还是心理上都更有利于患者恢复。然而在实际的保乳手术临床治疗中，还有很多技术性问题需要考虑，在此本文就对其中的几个问题进行了探讨，可以说，乳腺癌的保乳手术治疗水平还有很大的提升空间。 一、保乳手术的适用范围 由于乳腺癌从发病开始就属于全身性疾病，肿瘤细胞的转移并没有十分有序的方式，人体内的淋巴结对癌细胞也不能起到任何屏障作用。即便是在乳腺癌早期，癌细胞也可能转移到远处隐匿起来。因此在对乳腺癌进行治疗的过程中，无论是否采取保乳手术，都对治疗后患者的生存率没有直接影响。因此从理论上讲，任何一个乳腺癌患者都可以实施保乳手术进行治疗。 但是在实际的临床中，保乳手术也有一定的适应证和禁忌症。一般符合以下条件，才会优先实施保乳术：一是癌细胞的直径未超过3cm且无远处转移，淋巴结没有出现明显肿大现象；二是乳房有肿块但是乳头并不会出现溢液现象；三是肿块处在乳房的边缘处，与乳晕之间的距离超过2cm；四是临床检查中乳腺病没有多发散在病灶；五是患者自身强烈要求保乳且能够积极配合术后的放疗[4]。当然，随着医学水平的提升，该适应证也会随之变化，逐渐扩展更多的适用范围。一般来讲，只要通过保乳术可以同时达到安全和美观这两种效果，就可以实施保乳术，若只能保其中一个，那保乳术就也没有太大意义了。 关于保乳术的禁忌证，在2010年NCCN指南中指出，如果患者以前曾经做过乳腺放疗、胸壁放疗、妊娠期放疗、病变广泛、不能只切除局部就保证安全和美观等等，是不可以采取保乳术的，属于禁忌证。除此之外，还有几种相对禁忌证，包括年龄在35岁以下、肿瘤超过5cm、狼疮等皮肤组织病患者等等[5]。 二、保乳手术的手术方式 对于手术方式的选择，主要考虑的问题是更侧重美观效果，还是更侧安全效果。一般来讲，切除的组织越多，术后复发率就越低，但同时乳房美观性就越差。切除的组织越少，乳房美观性越好，但术后复发率就相对越高。对此，目前关于保乳术的手术方式主要有三种可供选择：一是肿瘤切除术，即只切除肿瘤周围少量组织，不过多考虑边缘是否会出现阳性的问题；二是肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤周围较多的组织，一般超过1cm；三是象限切除术，即切除肿瘤所在部位的部分皮肤及胸肌筋膜[6]。目前在我国的临床上所采取的手术方式一般为肿瘤扩大切除术，而国外因为乳腺组织比较丰富，一般多采取象限切除术[7]。 三、保乳术的手术技术 1、皮肤切口设计 在临床实践中，保乳术的皮肤切口设计不但要考虑到手术过程中解剖是否方便，还要考虑到手术过后切口对形体美容手术的影响。一般要求距离肿瘤缘应该超过1cm，在此基础上达到方便操作、显露好，有利于术后美容的要求[8]。现如今在临床上一般多采用以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6cm) [9]。而在切除的过程中，对于肿瘤表面的乳房皮肤是否需要切除则要结合肿瘤的浸润程度来决定。当然，从美观性的角度来看，皮肤切除的越少越好，但也要保证皮肤切缘不会有癌细胞残留。对此美国NSABP建议可以将肿瘤切除和腋窝解剖的皮肤切口进行分开设计，分别做切口[10]。 2、切缘距瘤缘的距离 关于切除组织的边缘和肿瘤边缘之间的距离，国内外尚无统一定论，在各种医学报道中，1-3cm均有可能。目前国内外已经达成了切缘1cm即安全的这一医学共识，甚至在NCCN指南中也是达成了这个共识[11]。但为了安全起见，一般会保留2cm。具体距离多远，需要根据切缘的检查结果来定。一般如果切缘呈现阴性，则局部复发的概率为2%，