重度创伤的液体复苏PPT.ppt

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重度创伤的液体复苏PPT

重度创伤液体复苏 严重多发伤是个众所关注的社会问题,是危害人们生命健康的三大杀手之一(创伤、肿瘤、心脑血管疾病)。多发伤不是几种简单外伤的相加,而是一种对全身影响大,病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。 多发伤定义 多发伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤,其中之一是致命的,临床上表现为伤势严重, 伤情复杂多变, 病死率高 复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤,但无一处是严重的致命的。 1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。(易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。) 颌面部开放性骨折并大出血。(易出现失血性休克,气道堵塞→窒息。) 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。(易出现失血性休克,血肿压迫气道窒息,损伤颈髓高位截瘫。) 4? 胸部创伤 腹部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。(易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。) 腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。 肢体创伤 10 软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克,脓毒血症→严重感染性休克,肾功能衰竭 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休克,脂肪栓塞等。 严重创伤的临床特点 特点一:损伤机制十分复杂 特点二:死亡率高 特点三:早期死因---失血性休克 特点四:严重低氧血症 特点五:容易漏诊和误诊 特点六:处理程序难以把握 常以高动能损伤为主:如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸 严重创伤的临床特点 特点一:损伤机制十分复杂 特点二:死亡率高 特点三:早期死因---失血性休克 特点四:严重低氧血症 特点五:容易漏诊和误诊 特点六:处理程序难以把握 重度创伤死亡高峰期 50% 三个死亡峰值 即刻死亡 数秒-数分 重度脑损伤 30% 2-3h 早期死亡 后期死亡 20% 数天-数周 大出血 脓毒症/MODS 诊疗思维 在不耽误必要的抢救时机前提下,诊断方法力求简单,在最短的世间内明确脑、胸、腹等是否存在致命性损伤 重度创伤的救治原则 救命第一 保存器官肢体第二 维护功能第三 棘手问题 如何处理? 抢救成功的关键:手术处理顺序 国内外无统一的模式 面临两个问题 手术问题 抗休克问题 抗休克问题 传统容量复苏 限制性液体复苏 输注大量的晶体液可引起组织水肿的增加,对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响,最终增加了MODS的发生,死亡率增加 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 液体复苏仍是失血性休克救治的重点 限制性液体复苏:近10余年,限制性液体复苏逐渐成为主流(1C) 复苏应维持的水平:MAP维持在65 mmHg以上比较恰当 对创伤性脑损伤或脊柱损伤患者,低容量复苏为禁忌证 对老年患者采用限制性液体复苏应慎重 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 复苏液体的选择 对创伤出血患者早期液体治疗最适液体种类的选择也是争论焦点之一 几个Meta分析:与晶体液比较,胶体液增加了患者(尤其是创伤患者)的病死率 将初始应用晶体液治疗的推荐级别从2c级上升到1B级 推荐复苏早期可以使用高张液体(2B级),以减少复苏所需液体量和提高患者存活率 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 几个新理念 1.可允许性低血压 2.可允许性高碳酸血症 3.低温、酸中毒和凝血机制异常 4.损伤控制外科策略 严重创伤病人之致死三联征 体温 不升 酸中毒 凝血 障碍 电热毯 变温毯 室温 暖风毯 呼吸气体保温保湿 输血输液加温器 温盐水冲洗 呼吸机支持 血气分析 CO2监测 容量补充 碱性药物 吸氧 血小板 血浆/凝血因子 纤维蛋白原 TEG等监测 凝血相 Hb Hct DCS:救治策略 初期简化手术 早期复苏 重症监护室 继续复苏治疗 三阶段 再次手术确定性修复和重建 抗休克原则 熟练五大步骤 综合前言进展 熟练五大步骤 1.准确估算失血量 2.初步预计补液量 3.扩容液体要选准 4.合理搭配晶胶比 5.输血指征要掌握 “估”-失血量 1.按损伤部位 2000ml 3000ml 1500ml 500ml/5cm2 2.休克指数 失血量(L)=脉率/收缩压 P140次/分,SBP70mmHg,失血量2000ml “计”-补液量 出血有争议控制性与非控制性 补液量:失血量*2-3 先

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