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骨科静脉血栓栓塞症的预防 骨一科 陈琪琪VTE的概念 静脉血栓栓塞症：（简称VTE） 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT)和肺动脉血栓栓塞症（PTE)。 是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。要想预防首先必须了解它什么是血栓它又是怎样形成的认识一下血栓概念在活体的心脏和血管内凝固而形成的凝块叫做血栓。由血液内析出固体凝块的过程称为血栓形成正常血流状态动态平衡 凝血 抗凝血 半流态抗血凝因素一、血管内膜平滑二、血流是正常的内皮细胞胶原纤维边流轴流三、产生抗凝物质 抑制凝血酶原激活物的形成 1、肝素 抑制凝血酶原变成凝血酶 抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白 2、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形成降解产物（碎片）一、血栓形成的条件和机制1、心血管内膜损伤吸附正性基团血小板粘附及凝集内皮细胞变性坏死暴露胶原纤维释放ADP血栓形成激活Ⅻ负性基团Ⅻα启动内源性凝血系统血液凝固血小板粘附及凝集血液凝固内皮细胞坏死脱落血小板聚集激活Ⅻ内源性凝血系统启动2、血流缓慢及涡流形成 如：静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。静脉比动脉发生血栓多4倍，下肢静脉比上肢静脉发生血栓多3倍其原因为: 1.静脉 内有静脉瓣。 2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞。 3.静脉壁薄易受压，是血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更缓慢。轴流增宽形成涡流内皮细胞坏死脱落血小板靠边3、血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态： 如：大面积烧伤病人 血浆丢失 血液浓缩 单位容积内凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。 手术、 创伤、妊娠、分娩 使促凝因子代偿性释放 。 注: 上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。二、血栓形成过程及血栓形态 1. 白色血栓（pale thrombus)：各种原因 血小板粘附于裸露的胶原表面 血小板被胶原激活 释放ADP、血栓素A2 、 血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。 注：血流只是相对缓慢，凝血因子到不了一定的浓度，启动不了血液凝固过程白色血栓的位置及形态位置：心脏、动脉、静脉头部形态：肉眼观:呈灰白小结节状、质硬、表面粗糙有波纹与不易脱落。2. 红色血栓（red thrombus): 混合血栓逐渐增大 完全堵塞血管血流停滞 大量红细胞和凝血因子堆积血液凝固红色血栓的位置及形态位置：静脉内延续血栓的尾部形态：肉眼观:暗红色、湿润、有弹性。镜下观：由纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞。3、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓进一步增大在其下游形成漩涡 形成新的血小板小丘和不规则的梁状或珊瑚状血管严重堵塞 血流淤积 凝血因子聚集 启动了内外源凝血途径凝血酶原转为凝血酶 凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白血小板梁和小丘之间 由纤维蛋白网络大量红细胞 形成红白相间排列的混合血栓。 4. 透明血栓: 组织或器官的毛细血管内， 见于DIC时。主要由纤维蛋 白构成。透明血栓血栓的结局1. 溶解吸收2.软化脱落→栓子→栓塞→梗死3. 机化→再通4.钙化→血管内结石血栓对机体影响 有利: 止血、防止出血 1. 阻塞血管: 动脉内血栓形成→梗死 静脉内血栓形成→淤血 、水肿2. 心瓣膜赘生物 (血栓)→瓣膜病3. 血栓脱落→栓塞→梗死4. 广泛出血→DIC不利VTE症状和体征具体表现：小腿疼痛和/或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽/或胸痛VTE症状和体征VTE预防措施基本预防药物预防物理预防综合预防基本预防健康教育减肥基本预防运动平衡膳食基本预防改善生活习惯基本预防手术操作轻柔正确使用止血带基本预防有效抬高患肢正确补液基本预防早期下床活动早期功能锻炼药物预防 ACCP及中国指南推荐肝素Xa因子抑制剂维生素K拮抗剂低分子肝素利伐沙班如华法林速碧林阿替沙班磺达肝素钠物理预防建议与药物预防联合应用，单独使用仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。足底静脉泵物理预防间歇充气加压装置梯度压力弹力袜