胸痛的鉴别诊断幻灯片.ppt

临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。 患者休克表现但血压升高，尤应注意。 心电图 胸痛的常见原因分析 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。 胸痛的特点 胸痛病人多，至少有30种疾病,约占年门诊量的15％ 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛的常见原因 重症胸痛的鉴别诊断 诊断 症状 体征 实验室检查 ACS 疼痛性质不定，放散痛，心功能 可出现各种血管供血 ECG、UCG、CAD 不全表现，出汗。 不足的相应临床表现 心肌标志物 AD 突发的剧烈的胸背部、撕裂样 血压升高、肢体血压 ECG、UCG、CTA 疼痛。严重时晕厥、突然死亡 不一致、无脉等 MRI、DSA、心肌酶 PE 突然起病，胸痛、呼吸困难 呼吸急促、血压下降、 血气分析、D-2、CT 咳嗽、咯血 、晕厥 发绀、哮鸣音、P2＞A2 DSA、 ECG ER 突发性胸痛或上腹痛、向肩背部 与破裂有关 血常规、胸片、食管 放射、发热、气促及呼吸困难 造影、CT、纤维内镜 PT 干咳、胸痛、呼吸困难、烦躁 呼吸音减弱、休克征象 胸片、CT、MRI 不安、气促、窒息感、发绀、出汗 PM 发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、 稽留热、肺部罗音、 血常规、胸片、CT 胸痛或呼吸困难 呼吸音减弱、肺实变体征 MRI、痰培养 急性冠脉综合征（ACS） ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS ACS心电图表现 全导联心电图定位 前壁: V1-V6 下壁：II、III、aVF 正后壁：V7-V9 V1导R波高大： V7-V9 右室心梗的诊断：V3R-V5R 多次、反复描记ECG AMI急性期 AMI急性期 右冠中段闭塞 超急期 急性期 回旋支闭塞 下壁、正后壁心肌梗塞 下壁、正后壁心肌梗塞 NSTEMI 病前一周 病变一周 病变二周 病变五周 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 肺栓塞 典型心电图 临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。 危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。 确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 血气分析和D-Dimer 主动脉夹层 主动脉夹层 易患因素 动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉瓣狭窄 梅毒、系统性红斑狼疮 马凡氏综合征 * *