电子病历质量模式探讨.ppt

质控规则说明 病历类型 序号 规则内容 规则描述 入/出记录 1 入院记录 入院后24小时内完成 2 入院诊断 入院后72小时内完成 3 24小时内入、出院记录 出院后24小时内完成 4 24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内完成 5 出院记录 出院后24小时内完成 6 死亡记录 死亡后24小时内完成 病程记录 7 首次病程录 入院8小时内完成 8 主治医师查房记录 主治医师及以上医师应于入院后48小时内查房并记录 9 副主任/主任医师查房 每7天至少一次 10 入院第一天病程 入院第一天至少有一次病程 11 入院第二天病程 入院第二天至少有一次病程 12 入院第三天病程 入院第三天至少有一次病程 13 普通病程记录 普通病程记录至少三天一次 14 病危、病重患者病程录 每天至少一次 15 病危、病重患者主任/副主任医师查房 每两天至少一次 16 阶段小结 单科连续住院每满30天写一次（前后浮动一天） 转科记录 17 转入记录 转入后24小时内完成 18 转科后第一天病程 转科后第一天有病程 19 转科后第二天病程 转科后第二天有病程 20 转科后第三天病程 转科后第三天有病程 21 转出记录 转出前完成 手术相关 22 手术知情同意书 术前完成 23 术前小结 术前完成 24 三四级手术 术前要有以科室/病区为单位的术前讨论 25 手术记录 当日当班完成，最迟术后24小时内完成 26 术后72小时内上级医师查房 术后72小时内必须有主治及以上级别医师查房 27 术后第一天病程 术后第一天至少有一次病程 28 术后第二天病程 术后第二天至少有一次病程 29 术后第三天病程 术后第三天至少有一次病程 讨论记录 30 病危患者疑难危重病例讨论 病危医嘱24小时未停，病危医嘱下达后第二天要有疑难病历讨论 31 病重患者疑难危重病历讨论 病重医嘱72小时未停，病重医嘱下达后第四天要有疑难病历讨论 32 死亡病历讨论记录 患者死亡7天内完成 风险评估 33 入院风险评估 入院后24小时内完成 34 出院风险评估 出院前完成 医患沟通 35 第一次医患沟通记录 入院后8小时内有首次沟通记录 医务处可以根据缺陷报表实时了解缺陷项目监测情况，更有效率得组织专项检查，抓主要缺陷问题，着力提升病历内涵质量。 4、加强各系统间联系，确保数据一致性 住院系统 从住院 系统提取患者姓名、年龄、住院等身份信息 提取手术麻醉开始、结束时间、手术名称、级别等手术信息 手麻 系统 医嘱系统 从医嘱系统提取出院时间、抢救次数等信息  5、注重逻辑判断，不断提升电子病历自 检能力 根据诊疗先后顺序节选入院时间、转科时间、手术时间、出院、死亡时间等对各项医疗文书形成时间进行对比判断提醒； 设定必填项目杜绝漏项情况发生； 对于结构化数据尽量设置成选项形式或对数据类型及长度进行限定 。 6、回收退档权限，严格落实退档管理制度 病案退档管理系统 医务处具体负责退档申请审批，严格控制退档病案数量； 重新修订病案退档管理细则，对于退档事由、病历范围、各级人员权限、考核处罚标准作出详细规定，规范归档管理。 7、完善CA签名认证积极推进病历无纸化建设 细化标准，完善制度 加强三基 培训 完善电子质控点 加强系统 间联系 措施 通过以上质控措施，充分发挥信息化管理的优势，持续改进电子病历的环节质量控制，稳步提高病历内涵质量，医院病历管理水平显著提高。 严格落实退 档管理制度 注重逻辑， 提升自检力 完善CA签名认证 展 望 无纸化病案管理 谢谢！ 电子病历质量控制模式探讨 顾玉明 徐州医学院附属医院 目 录 信息化建设与电子病历质量控制现状 电子病历质控存在的问题 提升电子病历质量控制效果的改进措施 徐州医学院附属医院简介 3 4 1 2 第一部分 徐州医学院附属医院简介 医院概况 徐医附院始建于1897年，距今已有118年的历史，是一所集医疗、教学、科研、急救、康复、保健为一体，淮海经济区历史悠久的大型省属三级甲等综合性医院 总资产32.2亿元 实际开放床位5000余张 在职职工4569人 建筑面积42万m2 医院概况 一体两翼 侧翼：东院 侧翼：西院 总资产 32.2亿 实际开放床位 5300张 在职职工 4569人 建筑面积 22万m2 占地150亩 建筑面积30万m2 设置床位2000张 重点打造肿瘤专科医院 坚持“大专科、小综合” 目前开放床位350张 重点发展康复医学 医院概况 服务