冠脉多支病变最佳血运重建策略课件.pptxVIP

冠状动脉多支病变血运重建策略付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所﹝2016年12月30日 宿迁﹞多支血管病变﹝MVD﹞的定义 冠状动脉多支病变（MVD）定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占全部冠脉造影的50～60%以上Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626冠脉多支血管病变在解剖学常伴随：左主干病变分叉病变CTO长病变钙化病变小血管 等在临床常伴随：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病 全身情况差 等在血运重建选择上常面临：PCI/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建?在ACS:判定罪犯血管，多支病变同次或分次PCI,常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如：IVUS/OCT 、FFR,或无创性功能评估：SPECT/PET 、负荷超声等 危险评分和风险分层EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于该种临床情况Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400危险评分和风险分层Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI患者死亡率临床SYNTAX积分是ACEF 和SYNTAX积分的联合模式SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率各种风险评分模式评估短期（住院或30天）预后的推荐推荐类型和证据级别风险评分模式CABGPCISTS ScoreI ,BEuroSCOREⅡIIa, BIIb, CACEFIIb, CIIb, CNCDR CathPCIIIb ,BEuroSCOREIII, BIII, CSYNTAXI ,BI ,BSYNTAX IIIIa, BIIa, BASCERT CABGIIa, BWindecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278在药物、PCI、CABG选择时，需评估风险-获益比“心脏团队”要考虑到冠状动脉解剖、年龄、伴随疾病、患者意愿，医院/术者经验等危险分层应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评估短期（住院或30 d）和中长期（≥1年）预后SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度根据STS评分评估CABG的近期（住院和30 d）预后（ⅠB）根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期（≥1年）预后（ⅠB）一些多支血管病变治疗临床试验的问世﹝例如ARTS II、CARDia 、SYNTAX、FAME、 BEST和DANAMI-3研究等﹞，对该领域有了新的证据Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278MVD血运重建方式﹝PCI﹞根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式以下情况推荐PCI 低、中分（SYNTAX 评分＜33）左主干病变，分别（ⅠB，Ⅱa B )2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(Ⅱa B)低分（SYNTAX 评分＜23）3支病变（非糖尿病ⅠB，糖尿病Ⅱa B）重度CKD患者合并多支CAD，