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糖尿病病人的麻醉处理13麻醉一班三组糖尿病病人的麻醉处理可手术状态≈麻前准备糖尿病随机≥11.1mmol/l,空腹≥7mmol/l16岁，外源性胰岛素治疗病情较重，易合并酮症酸中毒年龄大，饮食运动药物治疗磺脲类--促进胰岛素二甲双胍--增加胰岛素敏感性外源性胰岛素糖尿病轻症11.39mmol/l,重症≥11.39~22.11mmol/l病理生理并发症 糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱—酮症酸中毒蛋白质代谢紊乱—负氮平衡水电解质紊乱微血管病病变：肾脏疾病 视网膜病变 糖尿病性心肌病大血管病变（动粥）急性并发症：DKA 非酮性高渗性 昏迷 胰岛素低血糖性昏迷 乳酸性酸中毒感染神经系统损害（周围/自主/中枢）1.应激反应（麻醉和手术）→CA.GC↑→糖尿病发展甚至糖尿病性昏迷2.并发症 麻醉和手术3.因1，可增加胰岛素用量，但术前后不能经口摄取营养，∴谨慎用量4.病情控制不良，易感染，创口愈合延迟微血管病病变：肾脏疾病 视网膜病变 糖尿病性心肌病大血管病变（动粥）急性并发症：DKA 非酮性高渗性 昏迷 胰岛素低血糖性昏迷 乳酸性酸中毒感染神经系统损害（周围/自主/中枢）力争术前满足：1.空腹血糖70~120mg/dl（MAX140）2.餐后2h血糖130~180mg/dl （MAX200）3.糖化血红蛋白:反应前1~2个月的血糖控制情况HbA18%,HbA2C6.5%4.尿糖饭前阴饭后可弱阳5.尿酮体阴，无酮症酸中毒6.血脂血压体重指数另：术前血糖如超过200mg/dl ，术中可出现更严重的高血糖。病情评估糖尿病并发症a.有无糖尿病对全身脏器的影响b.有无水电解质紊乱和酸碱失衡1.先看有没有2.有，看其功能受损情况： ECG，BUN，肌酐清除率，心脏运动负荷实验。a.合并高血压∵用βR阻滞剂（麻药增强其作用）∴低血糖时可能出现严重的心动过缓。 ∵用利尿剂尤其排钾利尿药∴严密监测血钾（即使轻微的酸中毒都可致全身钾的丢失）b.合并神经病变：自主：心脏自主神经功能异常，中枢对氧通气反应下降+麻药对CNS的抑制∴围术期易发生心脏骤停。周围：可有肌松药反应异常。c.合并肾脏疾病：胰岛素代谢能力↓，需减量 麻药排泄延缓，延长作用时间。其他：手术种类，妊娠，急诊（DKA）用胰岛素后常出现低血糖现象—糖原储备低，需特别注意血糖变化类型治疗情况病史（低血糖，DKA，高渗性非酮症昏迷等）病程长短血糖最高水平现控制血糖的方法药物剂量药物作用高峰药物降低血糖的效应1.以什么原则做准备？2.怎么样做准备？3.准备到什么程度？麻醉前准备空腹8.3最好6.1-7.2最高11.1尿糖阴性或弱阳尿酮体阴性有急腹症表现，因为严重脱水，可行酸中毒试验治疗以鉴别全面了解病情：DM手术死亡率高是因为并发症所致的多器官损害。了解有现病情，无各种并发症，手术类型。原则：积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力。GIK术中急性意外——低血糖（血糖2.9,尿糖血酮尿酮阴性）原因1.PO降糖药过量。2.数h前注射大量胰岛素，麻醉中又继用中长效胰岛素。3.术中用胰岛素V过快，量过大。4.如患者因有感染性疾病对胰岛素不敏感，术中消除感染后敏感度变正常，计量不减。5.术中低血压，有低舒张压后低于糖。临表1.交感神经兴奋症状（a.不要误认为麻醉深度过浅b.应用βR阻滞剂症状不明显）2.NS受抑制症状（麻醉镇静和病情严重病人不明显）3.可有神经异常表现4.延脑受抑制时，深度昏迷。（意识消失程度与麻醉深度不相符）5.全麻，苏醒延迟预防术前：~术中：严密监测适当调整 输胰岛素时需输注含G液体 以维持病人血糖水平正常处理立即停胰岛素30miniv50%G25ml30min后测血糖调整急性意外——DKA（1型多见）临表1.↓心缩力外周阻力，↑血糖渗透压→cell脱水.渗透利尿，恶心呕吐→低血容量2.电解质紊乱：高糖高钾（但机体缺钾因进不去cell）低钠3.患者总脱水，WBC↑，腹痛，消化道梗阻，淀粉酶轻度↑原因处理1.补液：1~2L扩容纠酸，随之纠正还需补磷2.RI控血糖：首次10~20Uiv， 后RI：G=1:4//5~10U加入生理盐iv 依据血糖和Na离子水平决定是否 应用G,血糖降至13.9,补5%G100ml/h。3.纠酸：一般不需迅速处理，当PH7.1/循环功能不稳定时，给5%NaHCO3100ml，后依据血气分析决定用量。4.补钾：当尿量0.5ml/(kg.h)Kcl10~40mmol/h输注速度10mmol/h时应监测ECG5.同时去病因预防严格做好术前准备术中监测急性意外——高渗性非酮症高血糖昏迷（2型多见）临表原因1.严重高血糖.脱水.渗透压升高，血酮正常2.脑细胞脱水CNS功能不全致抽搐昏迷高血糖但胰岛素作用正常预防1.严格做好术