一例社区获得性肺炎的发散PPT.ppt

社区获得性肺炎 刘捷克 太和县中医院集团界首市中医院 基本信息 姓名：李赛赛 性别：男 年龄：25岁 发病季节：冬至 职业：电子厂工人 户籍：本地 主诉：发热半月余 现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2℃，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4℃，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片” 病史简介 “肺力咳合剂”口服后，咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4℃。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。 体格检查 既往史、个人史及家族史 既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。 体格检查 T37.3℃ P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。 2016-12-12 12-20胸部CT (2-4层面) 胸部CT（5-8层面） 初步诊断 支气管肺炎 辅助检查 2016-12-22 我院血常规+CRP： WBC 3.28*10^9/L ↓ 、NE% 38.7% ↓ 、RBC 3.83*10^12/L ↓ 、HB 140 g/L、PLT 227*10^9/L、超敏C反应蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L； 2016-12-24 复查血常规+CRP： WBC 3.62*10^9/L↓、NE% 43.7% ↓ 、RBC*3.55*10^12/L ↓ 、HB 133.00 g/L、PLT 208*10^9/L、C-反应蛋白 5.0 mg/L RBC减少（慢性感染？脾亢？） 辅助检查 2016-12-22 血沉： 17.00 mm/h↑ 2016-12-24 血沉：11.00 mm/h； 辅助检查 PPD试验 12-23（第3天）阴性；12-25（第5天）弱阳性； T-SPOT 未回 肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常。（12.22）痰找抗酸杆菌（-）；痰培养（-）。心电图正常。 2016-12-23心电图 长期医嘱（12.21-12.25） 0.9％氯化钠注射液 100ml 头孢他啶 2g ivgtt bid 0.9％氯化钠注射液 2ml 氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 雾化吸入 bid 复方甲氧那明胶囊 25mg po tid 0.9％氯化钠注射液 250ml 清开灵注射液 30 ml ivgtt qd 临时医嘱（12.21-12.25） 53% 45% 75% 20% 反思 1、该病例诊断是否合理 2、用药是否规范 3、肺部感染与肺炎的区别 4、肺炎的分类 5、是否进一步跟进痰找抗酸杆菌，以明确是否有肺结核 发散与循证 （明确几个定义及参考中国成人CAP诊疗指南（2016） 肺部感染：指发生在肺实质（指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁）或肺间质（包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等，为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织）的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性、或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延（经支气管、孔氏孔、兰勃管）。病变以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。1.由细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 2.感染途径：最常见来自气道，其它可以来自膈肌、纵膈。 肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。 肺炎分类 按解剖、病因或患病环境分类，也可按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎（8版教科书未提及 ） 1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性（支气管性）肺炎 3.间质性肺炎 按解剖 按