早产儿胆汁淤滞综合症的防治PPT.ppt

早产儿胆汁淤滞综合症的防治 复旦大学儿科医院新生儿科 张 蓉 提 纲 肝胆发育及新生儿期特点 静脉营养相关胆汁淤积综合症 病因 机理 防治 肝胆系统解剖图 产生增加 中 枢 神 经 排泄缺陷 溶血 红细胞增多 血肿 红细胞破坏 释出Hb 胆红素 白蛋白 结合 排泄 未成熟受抑制 酶缺乏缺氧 肝脏损害胆道梗阻 郁积 上消化道梗阻 肠肝循环 附着 新生儿高胆红素血症的病理生理 胎儿肝胆系统发育 孕周 形态 开始发生 4w 肝小叶形成 11w 功能 胆汁代谢 11w 胆汁分泌 22w Lebenthal A, J Parenter Enteral Nutr. 1999, 23 出生肝重占体重5% 胆汁淤积 胆汁淤积 胆汁流入十二指肠减少或消失 分型 肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻 肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻 肝外 肝内 肝外梗阻 胆管狭窄或穿孔 胆栓综合症 总胆管囊肿 肝外胆道闭锁 胆管外源性压迫 肝内因素 肝脏炎症： 缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒） 肝内胆道闭锁 肝脏占位性损伤 遗传和代谢疾病 Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全） 早产儿静脉营养相关胆汁淤滞 静脉营养相关胆汁淤积 早产儿静脉营养相关胆汁淤积 PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis 1971年，Peden首次报道 早产儿静脉营养肝胆并发症 胆汁淤积--最为常见，早期可逆 肝脏脂肪变性 胆泥及胆石形成 肝纤维化、肝硬化慢性不可逆 肝损害 肝功能衰竭 概 况 流行病学 1000-2000g 低出生体重儿 15% 1000-2000g LBW+肠道外营养大于2周 50% LBW + 13周以上全肠道外营养 90% Merritt, 1986 病 因 早产 缺少经口喂养，长期静脉营养 感染 相关因素：代谢、环境、炎症、遗传 发病机理 早产 胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟 ---肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟 胆盐合成、分泌减少 硫酸化等解毒能力下降，石胆酸 发病机理 缺乏肠道刺激 胃肠道激素水平降低?缩胆囊素分泌减少 肠动力下降 ?肠道细菌过度生长、细菌移位 胆盐池的减少?胆汁流动减少 胃肠道激素水平降低 缩胆囊素分泌减少 肠道细菌过度生长、细菌移位 肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损 石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+－K+－ATP酶，影响膜通透性 胆盐池的减少，使胆汁的流动减少 禁食 胆汁淤积 发病机理 静脉营养 时间 静脉摄入过高热卡 静脉营养过量及营养成份失衡 肝损--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 肉碱和胆碱？ 脂肪来源热卡过高 静脉营养 毒性成份（铜、锰、铝、铬） 铜、锰肝脏代谢，有肝毒性 植物甾醇类的肝毒性 过氧化应激 脂质过氧化物 脂褐素 脂质过氧化物与TPN肝损相关性 Critical care, 2002 TBARS=尿硫酸反应代谢物 发病机理 感染 G-菌感染 肝脏酶异常 内毒素增加，抑制肝细胞酶活性 TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少 病理改变 非特异性炎症改变 实验室检查 血清胆盐升高，如胆汁酸 结合胆红素升高（总胆15%），TPN 2周内 转氨酶、碱性磷酸酶升高，4~6周内34%患儿 除外其它原因胆汁淤积 肝活检无特异性 影像学检查 B超 同位素 肝胆造影 诊 断 早产、手术后 应用TPN、喂养史 宫内感染史 发生於胆时间、於胆持续时间 程度 肝外脏器受累 临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及 鉴别诊断—胆道解剖畸形 发病早 白陶土大便 肝功能异常 影像学检查 鉴别诊断— 肝炎及宫内感染 感染史 胎儿期发育 肝损明显 多脏器受累 血清病毒学检测：TORCH等