有创无创转换201006PPT.pptVIP

* 有创向无创机械通气的转换 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹 志 新 2010-6 有创通气→无创通气的时机 早期拔管，转为无创（序贯通气） 常规撤离有创通气，转为无创 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创 有创通气 插管上机 拔管撤机 ① ② ③ 有创通气→无创通气的临床意义 缩短有创通气时间 避免再次气管插管 减少有创通气相关并发症 早期拔管，转为无创（序贯通气） 序贯通气的概念 以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 无创向有创的切换点是关键 Invasive MV Positive pressure ventilation Noninvasive MV “肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window (PIC window) 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP PIC VAP Pulmonary Infection 肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38?C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. 以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. 组别 例数 年龄 （岁） 性别 （男/女） COPD病程 （年） 体温 （。C） 心率 （次/分） 呼吸频率 （次/分） 序贯通气组 47 67.6±10.4 28/19 20.5±10.0 37.0±0.9 108±16 26±8 常规通气组 43 69.7±7.5 32/11 21.0±12.2 37.0±0.8 108±18 26±5 P值 0.277 0.972 0.842 0.872 0.932 0.984 组别 平均动脉压 （mmHg） pH PaCO2 （mmHg） PaO2 （mmHg） 外周血白细胞计数 （个/mm3） APACHE Ⅱ 序贯通气组 94±18 7.20±0.1 103±22 78±67 10923±4537 21±7 常规通气组 94±14 7.20±0.1 100±28 70±74 11828±6608 18±7 P值 0.953 0.903 0.588 0.972 0.450 0.057 序贯通气组与对照组患者基础情况 序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比 组别 例数 有创通气 天数 总机械通 气天数 VAP发生 例数 院内死亡 例数 住ICU 天数 序贯 通气组 47 6.4±4.4 13.3±7.6 3 1 12±8 常规 通气组 43 11.3±6.2 11.3±6.2 12 7 16±11 P值 0.000 0.101 0.006 0.019 0.047 国外对COPD行序贯通气的研究 结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92. 常规撤离有创通气，转为无创 2项研究 2项随机对照研究（Nava 97例、Ferrer 162例） 有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险者 高龄、拔管时PaCO2↑、合并心衰、拔管时APACHEⅡ＞12等 AECOPD约占3