胸痛的临床鉴别诊断-厦门大学附属心血管病医院.ppt

Pulmonary Embolism 肺栓塞 症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊 肺 栓 塞 现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断 Circulation杂志上刊登了Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。 五、Case Report Circulation. 2014;130:1625-1631 43岁，黑人，男性，运动员 夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。 既往无无服药史、近期否认有外伤史、感染史及滥用药物史。胸痛史，疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8℃，心率79次/分，血压170/100mmHg，呼吸频率为24次/分，氧饱和度98% 体检：颈静脉压力8cmH2O,听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。 随后患者进行了心肌酶和心电图检查 ECG 窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，aVR、V1-V3导联ST段下斜性压低 侧壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死 另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。 鉴别分析： 患者左侧卧位时胸痛加重，与体位改变相关的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病变 心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸时加重，而骨骼肌疼痛在触诊时诱发和加重；心肌炎还可能有发热、寒颤或呼吸困难；对于年轻、无明显心血管病危险因素患者来说，尤其要要注意冠脉病变以外的诊断 急诊处理 患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解 急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷 冠脉造影 冠脉造影 显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级Ⅱ级。 血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉口径和流量正常，突然出现异常锐角。 在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛 持续胸痛－how to do? 冠脉内予总量为300ug的硝酸甘油，症状无缓解 考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张 治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善 行心室造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。 复习之前的TEE 左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降 声学造影：前外侧壁中远段和心尖存在严重室壁运动减弱；左室心尖部位附着不规则团块影 Lab data: TnI 增高 AMI，心肌炎，败血症、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心脏毒性药物、慢性肾衰、心律失常等 症状与典型的急性冠脉综合征不同 TTE检查示心尖室壁很厚但运动功能减退 冠状动脉的极不寻常的表现 需要影像学结果帮助进一步评估心脏内外的结构变化 心脏MRI 左室心尖部中度增厚，心肌组织质地均匀，未见肿瘤或心室内血栓，LVEF47% 延迟对比显示持续性微血管损伤 心尖部周围部分心包缺如 心脏CT 心肌组织从室间沟到左室后壁限制性改变，没有淋巴结肿大及转移性肿瘤，此部位为左前降支和对角支供血范围 胸腔内没有肿瘤、心脏没有受压 左图示血管狭窄部位，右图示左室受限部位 心脏MRI和CT均未见心脏肿瘤和心肌浸润性改变 患者无转移性肿瘤的病史，故不存在继发心脏肿瘤的可能，无原发性心脏肿瘤的证据 突然出现的冠脉闭塞可能不是原发性的心脏异常 患者诊断不明 症状不典型 病人转到结构性心脏病团队 再次病情总结 突发的胸痛 胸痛发生后的持续不缓解 胸痛随体位变化 持续的ST段抬高，没有病理性q波 心导管检查发现冠状动脉扭结状改变 心脏超声、MRI、CT检查示局限性心肌厚度增加 没有全身性疾病表现 外部压力所致心肌及冠脉受压 MRI及CT均发现在左室相当于边界处有部分心包缺如 考虑 再读片 图A 为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化 图B 为仰卧位心电图 图C 为右侧卧位心电图。 患者自诉在左侧卧位时胸痛增加 手术证实 行左侧胸腔镜 胸腔充满二氧化碳之后，即刻可以观察到心肌为紫色 心脏突出的地方可以看到心包缺如 黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立即缓解，心脏颜色由紫色恢复正常 患者术后恢复良好，3天之后出院回家 术