新制身心障碍鉴定表.PDF

身心障礙者鑑定表 【第五版 修訂版 2 0 1 2 0 1 2 0 】 預約鑑定時間：_____年_____月_____日 上/下午____時 科別：______________ ◆第一部分：基本資料 【本項由 接受鑑定人本人或照護者填寫，請確實填寫 ，切勿缺漏】 姓 名 性別 ：□1.男 □2.女 身 分 證 號 碼 出 生 年月 日 民國 前/ 年 月 日 戶籍地址 居住地址 原有障別 等級 □輕、□中、□重 、□極重 有效期限 原鑑定醫院 監護人 聯絡人( )姓名 ： 聯絡電話 聯絡地址： 聯絡手機 與接受鑑定人關係 ： □1.父子/女 □2.母子/女 □3兄弟姐妹. □4配偶. □5親戚. □6.教養機構負責人 □7.村長、里長、鄰長、社工員、里幹事 □8.其他 請詳填( ) 照護 決策者 ： □1.同 上 □2.姓名： ；聯絡電話： 聯絡地址： 照護 決策者與接受鑑定人關係 ： □1.父子/女 □2.母子/女 □3兄弟姐妹. □4配偶. □5親戚. □6.教養機構負責人 □7.村長、里、鄰長、社工員、里幹事 □8.其他 請詳填( ) ◆第二部分：鑑定資料 【本項請鑑定單位之鑑定醫師填寫】 (一診斷記載) 診 斷編碼 請填入( ICD碼 ) 疾 病名 稱 障礙 原因 障礙 部 位 □ 病患到診 醫院名稱：( ) 鑑 定場所 □居家或機構 到院初診日期 民國 年 月 日 ◆第三部分 身體功能和結構之鑑定【本項由鑑定醫師於方框內勾選】 □1. 心智功能 編碼 說明 b11 意識功能 Consciousness functions 0 □b110.0 ：未達標準。 b110.1 ：一年內平均每個月有少於兩次或少於二日有意識障礙發作，或未導致明顯 妨礙工作、學習或影響與外界溝通之間歇性發作者。 範 □b110.2 ：ㄧ年內平均每個月有兩次(每次大於半小時或持續ㄧ日以上) (含明顯的意) 識喪失，或意識功能改變，導致明顯妨礙工作、學習或影響與外界溝通之 例 嚴重間歇性發作者或持續意識障礙者。 □b110.4 ：每日持續有意識障礙導致無法進行生活自理、學習及工作者。 □b110.8 ：其他請說明( : ) □b110.9 ：不適評。 2 □b110 意識功能 Consciousness functions (本碼建議可用於下列疾病或障