★护理文书规范2013-3-11PPT.pptVIP

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。(例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)。 十、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名。 第一部分 基本要求 一、体温单 （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-01”或“2013-01-01”。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“住院病人外出请假申请单”。 一、体温单 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 （三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg,新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 （三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位 小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如 3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠1次后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；*/E表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 4.手术后天数填写或录入 (1)手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始计数，连续填写或录入数据14天。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 (2) 手术（分娩）后天数的记录，以手术（分娩）次日为第一日，用阿拉伯数字“1、2、3……”连续写至14日止。若在14日内行第二次手术，则在手术（分娩）次日用分数形式填写，分母为第一次手术后天数，分子为第二次手术后天数，依次填写到第一次手术后14日止，以后只填写第二次手术后天数直至14日止。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 (四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制 (1)体温绘制符号 口温为蓝“● ”、 腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。 一、体温单 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 1.体温数据录入/曲线绘制 （2）体温时间要求及数据录入 ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温 ≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。 ③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 一、体温单 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 2.脉搏数据录入/曲线绘制 （1）脉搏以红“● ”表示，相邻