【2017年整理】液压电梯施工自检报告范本.docVIP

PAGE 共20页 第PAGE 1 页 受控文件号： 液压电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 杭州联盛电梯有限公司 电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称： □液压客梯 □液压货梯 型 号： 产品编号： 安装地点及编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 上行额定速度: m/s 下行额定速度: m/s 控制方式: 顶升型式： 口直接 口间接 油缸数量： 个 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定、电梯设计文件及安装说明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 说 明 1、本报告适用于液压电梯的安装、改造、重大维修、移装的自检。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单 GB 21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 电梯安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定。 6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用单位专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点及编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 上行额定速度 下行额定速度 m/s m/s 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 油缸数量 个 顶升型式 □直接 □间接 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 自 检 结 论 经检验，涉及液压电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，液压电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第一号修改单的规定，同时达到液压电梯设计文件及安装说明的要求，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 自检单位（盖章） 年 月 日 我单位委托该施工单位施工、对电梯进行了校验和调试、对自检报告内容进行了确