鼻咽癌放疗知情告知书.doc

鼻咽癌放疗知情告知书 患者姓名： 性别：男、 女 年龄 岁 电话： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 法定监护人姓名： 关系： 电话： 病区 床号 住院号： 放疗号： 病理号： 病理诊断： 放疗前诊断： 分 期：T( 1、2、3、4 )；N ( 0、1、2、3 )； M( 0、1 )； Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期、Ⅳ 期 拟放疗部位： 接受加速器X线放射治疗风险告知： 鉴于我所患疾病需实施放射治疗（以下简称：放疗），但放疗存在一定的医疗风险，特此医师郑重向我和我的家属告知放疗中及放疗后的注意事项和可能出现的意外包括但不限于： 1.医生已告知我患 ，需要进行 普放、3DCRT、IMRT、姑息 放射治疗，有放射治疗适应症，暂无放射治疗绝对禁忌症。我知道，尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在恶性肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。 2.放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症我会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。一般：乏困无力，恶心，纳差，上腹饱胀，白细胞降低。 放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。头颈部照射：口干，龋齿下颌关节纤维化，张口困难骨坏死，软骨坏死放射性中耳炎、外耳炎急性喉水肿颈部肌肉纤维化，肌肉萎缩放射性脊髓炎垂体功能障碍脱发放疗自愿申请及授权委托声明： 医师告知我目前鼻咽癌放射治疗的主要方式有： 1.调强放疗（IMRT） 南华大学附属第二医院 2013年7月22日 本告知书共3页，此为第2页