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格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 GCS评分（昏迷评分） 患者睁不开眼 气管切开或插管 言语障碍 眼睑水肿或者面部骨折患者睁眼反应无法监测，用C代替评分，如ECV5M6，总分表示11C，C是闭眼（Closed)的缩写。 语言无法监测。用T代替评分，如E4VTM6，总分表示10T，T是气管切开或气插缩写。 无法言语，用D代替评分。如E4VTM6，总分总分表示10D，D是言语障碍的缩写,也有人用a，a表示失语（aphasia)的缩写。 大小与对称性 形状 对光反应 （四）瞳孔 ？ （四）瞳孔 你快乐OR悲伤？ （五）心理状态 （六）特殊观察 （七）其他 观察每天需要睡眠时间、就寝时间、午睡时间、睡眠习惯、入睡持续时间、睡眠深度、是否打鼾、夜间醒来情况、睡眠中异常情况、睡眠效果、睡眠药物的使用情况。 （一） 危重患者 1. 特点： 五、各类患者的观察重点 病情重 复 杂 变化快 （一） 危重患者 2. 重点观察： 生命体征 意识状态 呼吸道通畅情况 五、各类患者的观察重点 气道管理 气道管理 保持呼吸道通畅 如肺部分泌物较多，病情许可下可处于引流体位 选择原则:宁大勿小,宁长勿短 长度:门齿到下颌角或耳垂 宽度:能接触2-3颗上颌和下颌牙齿为宜 口咽通气道 护理要点： 1）保持呼吸道通畅：妥善固定外端；及时清除分泌物防气道梗阻和误吸。 2）预防并发症：a.误吸致吸入性肺炎（侧卧位或平卧头侧位） b.口腔压伤（2~3小时更换位置，湿润唇部） c.口腔卫生（4~6小时口腔冲洗，每日更换） 口咽通气管放置方法 选择大小→解释→头后仰体位 →分开上下唇置口咽通气（弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部，末端将舌根与咽后壁分开(咽弯曲部分向上,到咽后壁180°旋转)，使下咽部到声门的气道通畅（必要时先局麻） →测试气道通畅度（观察胸壁运动幅度和两肺呼吸音） →固定 口咽通气道 怎样加湿？ 气道内滴药 雾化吸入湿化法—重视消毒 湿纱布覆盖法 加热型湿化器湿化 温湿交换器 气泡式湿化器湿化 空气湿化 保证充足的液体入量 病情观察 病情观察--即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。 为诊断、治疗、护理提供科学依据 判断疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命 一、病情观察的意义 一、病情观察的意义 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 五勤: 二、护士应具备的素质 如患者全身的状态，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量等。 听患者发出的声音，如咳嗽；听患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等 触及患者体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。 了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。 嗅患者的气味，如来自皮肤、黏膜呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。 三、病情观察的方法 视诊 听诊 腹部叩诊 触诊 四、病情观察的内容 （一）一般情况 1.发育与体型（development and habitus） 巨人症 巨人症？ （一）一般情况 2.饮食与营养状态（diet and nutrition） （1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 主动体位（active position） 被动体位（passive position） 强迫体位（compulsive position） （一）一般情况 4.体位（position） 常见体位有几种？ （一）一般情况 5.姿势与步态（posture and gait） （一）一般情况 6.皮肤与粘膜（skin and mucosa） （二）生命体征的观察 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压 正常值各为多少？ 60~100次/分 腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃ 16~20次/分 收缩压：90~139mmHg 舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~