女性入院病历表格式模板.doc

姓名： 出生地： 性别： 民族 ： 年龄： 职业： 婚姻： 住址： 联系电话： 电子邮箱： 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 入院方式： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史：出生于（ ），在（ ）长大，（有 无）到过湖区，（有 无）长期外 地居住史，（否认 承认）有“血吸虫”疫水及毒物接触史，（有 无）重大精神创伤史，（有 无）冶游性病史，平时生活起居（规律 不规律），吸烟史（有 无） 年 支/天，饮酒 史（有 无） 年 ml/ 年，（有 无）特殊不良嗜好。 月经史：初潮 岁，周期 天，经期 天，（有 无）异常阴道流血史。 婚育史： 家族史：家族中（有 无）特殊病史可询。 体 格 检 查 生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 一般情况：发育：（正常 不良 超常） 营养： 神志： 表情：（自如 痛苦） 面容：（急性 慢性） 步态:(自如、蹒跚、其他： ) 体位：(自动、被动) 查体(合 作、不合作) 皮肤粘膜：（正常、苍白、黄疸、发绀、皮疹、蜘蛛痣、出血、水肿、皮肤弹性（正常、 欠佳） 浅表淋巴结：(有 无)肿大 头部：头颅大小形态(正常 异常),眼睑(有 无)水肿，瞳孔对光反射（灵敏 迟钝），瞳孔直径 mm,等大等圆,耳外形(正常异常)，外耳道（有 无）异常分泌物，乳突（有 无）压 痛，听力障碍（有 无）口唇(有 无)发绀，鼻翼（有 无）煽动，（有 无）分泌物，鼻窦 （有 无）压痛，咽（正常 充血），扁桃体（有 无）肿大 气管：（居中 偏移向左 向右）肝颈返流征：（阳性 阴性） 甲状腺：（正常 肿大 度 对称）（左 右）侧为主：弥漫性 结节性：(质软 质硬) 其他异常：无 有（压痛 震颤 血管杂音） 胸部：胸廓：（正常 扁平、桶状胸、畸形）胸骨扣痛：（有 无） 乳房：（正常对称 异常） 肺部： 视诊：呼吸运动 （正常 异常）,左 右（增强 减弱）肋间隙（正常 增宽 变窄） 触诊：语颤 （正常、 异常）,胸膜摩擦感 （有 、无） 皮下捻发感（有、无） 叩诊：双肺叩呈（清音 过清音 浊音） 听诊：呼吸音（正常 粗） 干罗音（有 无） 湿罗音（有 无） 语音传导（正常 减弱 增强） 胸部摩擦音（有 无） 心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第 肋间隙（内、外） cm ，心尖搏动位置（正常 偏左 偏右） 触诊：（有、无）震颤，心包摩擦感：（无 有） 叩诊：心脏相对浊音界 （正常 向左扩大 向右扩大） 听诊：心率 /分，心律（齐 、不齐、 绝对不齐） 心音（正常 减弱 增强） 额外心音（有 无） 心包摩擦音：（无 、有）杂音（有、 无） 腹部：视诊：外形（平坦 、隆起、凹陷）（有无）胃肠型及蠕动波,腹肌（软、紧张） 触诊：肝脾（肋下未扪及 扪及） ，墨菲氏征（阴性 阳性）麦氏点（阴性 阳性） （有 无）压痛 叩诊：移动性浊音（阴性、阳性），双肾区（有、无）叩击痛，（左、右）。 听诊：肠鸣音（ 正常、 亢进 、减弱、 消失），气过水声（无 、有）血管杂音（无、有） 生殖器：（未查、正常、 异常）： 肛门直肠:(未查 、正常、异常)： 脊柱四肢：(正常、 异常) 神经系统：克氏征（阴性 阳性）巴氏征（阴性 阳性）布氏征（阴性、阳性），肌力（0、1、2、3、4、5级）右上肢 左上肢 右下肢 左下肢，肌张力（正常、增高）。 辅助检查： 入院诊断： 住院