实习生病历书写新规范讲解课件.pptVIP

病历书写规范与质量控制;;修订背景;修订背景;起止时限;修订前后主要变化;主要修订内容;主要删除内容; 病历书写的重要性 病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、教学提供基础资料，也为医院领导进行有关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷时，病案信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病案还是支付医疗费用的重要依据。 ; 住院病历质量考评标准中采取单项扣分项目： 1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或 非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48 小时内完成；;基本要求;;;1、门诊病历内容及要求： 要求： 1 门诊病历书写合格率90%。 2 认真执行首科、首诊医师负责制， 连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。;完善门急诊病历首页内容：;门急诊病历记录内容：; 2、急诊病历书写及要求： A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或 陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情 况；(