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危重患者观察及护理 危重患者概述 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。 危重患者概述 危重患者概述 神经外科病人的特点： 1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗 危重患者观察 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。抢救与配合是护理的关键：技术熟练、责任心强是抢救成功的必要保证。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 危重患者观察 中医通过：望、闻、问、切 视(inspection)、 嗅(smelling)、 听(auscultation)、 触(palpation)、 叩(percussion) 危重患者观察 (1)一般观察 1． 发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系 2 ．饮食与营养 3． 表情与面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和贫血 4 ．体位；强迫、被动 5 ．姿势和步态 危重患者观察 (1)一般观察 6． 睡眠 7 ．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等 8 ．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。 危重患者观察 （2）生命体征 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压 危重患者观察 （3）意识 是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。 危重患者观察 （4）瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 危重患者观察 （5） 肢体活动 0 级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉 轻微收缩) 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体能在床上平行移动) 3 级：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外界阻力的运动) 5级：正常肌力 (肌力正常，运动自如) 危重患者观察 （6） 心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。 （7）特殊检查或药物治疗后反应 1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。 2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。 3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。 危重患者观察 （8）各种管道 引流管 吸氧管 胃管 尿管 输液管等 危重病人的抢救 抢救的管理 专人负责，组成抢救小组。 制定抢救方案，迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救记录与查对工作。 了解抢救过程，配合治疗护理。 严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抢救用物使用后及时清理，归还和补充。 做好交接班工作