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肺部感染合并脑梗死 病例讨论 呼吸内二 2017年3月11日 目录 一、病情汇报 1．一般情况 2 ．阳性检查 3．诊疗措施 二、讨论问题 一、病情汇报 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 患者因发热、恶心呕吐半天，门诊以“椎基底动脉供血不足”于02月20日09时20分入神经一科。既往:高血压病、糖尿病多年,未规律服药降压降糖药物，血糖控制欠佳，脑梗死2年余，遗留行走缓慢、言语不清，偶有饮水呛咳。 查体；体温38.2℃心率70次/分, Bp:180/110mmHg,神志清,精神可,反应迟钝，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺未闻及干湿性啰音，四肢均可活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。给予止吐、补液、改善微循环、控制感染治疗 2.20磁共振 2.20CT 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 ２月２４日因肺部感染转入本科，患者无恶心、呕吐，仍发热，体温较前降低，进食较前稍好转， 查体:T38.1℃Bp:130/70mmHg,心率70次/分神志清,精神不振口唇紫绀，咳嗽咳痰痰为大量黄痰，反应迟钝，言语流利，双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常．继续抗感染、平喘、化痰及活血化瘀等对症支持治疗。 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 3月1日未再发热，病情好转，停吸氧，继续巩固治疗　仍咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食睡眠可。 查体: T36.2℃Bp:103/89mmHg神志清,精神可，口唇无紫绀，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中.心律规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常 患者：代芝云 住院号745103 性别 ：女 年龄：65岁 3月4日患者又出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未再发热，咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食量少，睡眠可。心律不规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，给予改善胃肠功能药物治疗，3月5日阵发性反应迟钝，言语不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，不完全运动性失语，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，请神内2医师会诊，行颅脑CT示：多发性脑梗塞。医嘱加低分子肝素钙抗凝治疗。 3.5CT 患者：代芝云 住院号745103 性别 ：女 年龄：65岁 现患者憋喘不明显，痰量不多，无发热 查体：神志清，精神不振，反应迟钝，不语，口唇见疱疹结痂，口腔溃疡，口角流涎，进食后吞咽反射差，右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力查体不配合，肌张力低。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。行鼻饲流质饮食加强营养支持治疗，防止误吸。继续抗感染、祛痰、抗凝、改善微循环、保护胃黏膜治疗． 3.11彩超 阳性检查 2.20检验单 阳性检查 3.5检验单 * * 辅助检查2017年02月20日脑MRI+MRA符合皮层下动脉硬化性脑病的MRI表现；多发腔隙性脑梗塞及软化灶；右侧顶叶急性或亚急性梗塞；颅脑MRA符合动脉硬化的表现,肺CT、上腹部CT1、双肺内高密度灶：考虑炎症。 2、冠状动脉钙化。 3、脂肪肝.入院诊断： 1、脑梗死　2、高血压病　3、2型糖尿病　4、脑梗死后遗症　5、肺部感染　 颅脑CT；多发性脑梗死　　老年脑改变 双侧颈动脉内中膜不规则增厚，左侧颈内动脉起始处可见多个混合性回声斑块，较大者1.48*0.31cm，致起始段狭窄，CDFI：左侧颈内动脉起始段未探及明显血流信号，中段可见血流信号，PW：未见明显高速血流。