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护理查房 病人基本信息 入院护理评估 护理诊断、目标 护理措施、效果评价 健康教育 相关知识 病人基本信息 床号: 17 姓名： 韩** 性别：男 年龄：58岁 婚姻：已婚 供史者：患者本人 职业：职员 出生地：本地 入院时间：2016-04-12 11:03 民族：汉族 患者因“乏力伴黑便三天” 入院。 平素体质一般， 有“高血压”8余年，痛风病5史年，三年 前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现“2型糖尿 病”，无食物、药物过敏史。 入院护理评估 患者入院时神志清，精神萎，体型肥胖，贫血貌 ，双上肢 见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。 T 37.1℃、P 50次/分、R 19次/分、BP100/60mmhg，心 率80次/分，律不齐，心音强弱不等。 辅助检查：ECG：房颤 平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意 事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。 饮食：一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。 睡眠：正常每天睡7-8个小时，住院期间仍每天7-8小时。 大小便：住院三天前每天排便2次大便颜色为黑色，小便昼 少夜多。 住院后04-14早大便为黑色，中午15:00大便转为黄中带黑色，04-15下午大便完全转为黄色。 嗜好：无吸烟喝酒等不良嗜好。 自理能力：平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。 入院护理评估 入院诊断 华法林过量 上消化道出血 左下肢深静脉血栓、 高 血压Ⅰ级(极高危) 冠心病 心房纤颤 2型糖尿病 阳性检查结果 1血常规 种类 时间 红细胞计数 （4.5~5.5）男 血红蛋白 （120~160） 男 平均血红蛋白量 （27~32） 男 红细胞压积 (40%~50%) 男 04-12 2.11 62 29.4 19.6 04-14 1.92 56 29.2 16.9 04-15 2.32 68 29.3 21.1 阳性检查结果 6尿酸：569 ummol/l↑ 119—416 7钾：3.38 g/L ↓ 3.5—4.5 2凝血酶原时间：14.7秒↑ 9—13 3总蛋白：42.8 g/L ↓ 60—90 4葡萄糖: 8.54 mmol/L ↑ 3.5—6.1 5甘油三脂：2.31mmol/L ↑ 0.23—1.71 采取的治疗与现状 入院后给予卧床休息，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补充维生素K，保护胃黏膜，控制血糖，监测INR，输血红细胞等对症治疗。 患者现卧床休息，T 36.6℃、P 52次/分、R 22次/分、BP100/60mmhg，生活能自理，大便颜色恢复正常，皮肤黏膜出血点未有增加，双下肢仍有水肿，左下肢较重，皮温正常。 护理诊断 1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/17 2.潜在并发症：肺栓塞 04/12-04/17 3.焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关 04/12-04/14 4.活动无耐力：与循环血量减少，低钾有关 04/12-04/15 5.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，服药等生活知识 04/12-04/14 6.排便异常：与消化道出血有关 04/12-04/15 7.皮肤完整性受损的危险：与卧床，低蛋白血症有关 04/12-04/14 8.心输出量减少：与心律失常有关 04/12-04-17 9.体温过高：与免疫力下降有关 04/14-04/17