张健4代谢与心衰讲解课件.pptxVIP

心衰时心脏的代谢特点 暨 代谢药物的临床应用阜外心血管病医院 心力衰竭监护病房张 健 心力衰竭的流行特点过去40年中，随着血压、血脂和多种危险因素的控制，冠心病治疗水平的提高，心血管病的患病率、AMI的死亡率显著下降然而，心血管病仍然是发达国家的首要死因，主要归因于心力衰竭的患病率和死亡率增加心力衰竭的流行病学表现出：患病率高致残致死率高医疗花费巨大心力衰竭的治疗进展和困惑洋地黄 200多年 改善症状利尿剂 半个多世纪 改善症状血管活性药物 40年 改善症状 ACEI、?-B和醛固酮受体抑制剂 拮抗过度兴奋的神经内分泌系统，改善症状；长期应用逆转重塑、提高生活质量、延长生命 然而，多数患者仍将走向终末期心衰，如何进一步提高和延缓病情发展？是否我们忽视了什么？ 没有什么比忽略显而易见的事物更让人恼火的,比如能量底物代谢,后者早应作为改善衰竭心脏心功能的潜在药物治疗靶点。血流动力学、冠脉血流以及心脏结构的复杂变化掩盖了这一显而易见的事实,即心脏是个高效的能量转换器ew things in life are more irritating than failing to recognize the obvious. A case in point is energy substrate metabolism as a potential target of pharmacological agents for improving function of the failing heart. The complexities of hemodynamics, coronary flow, and cardiac structure obscure the simple fact that the heart is an efficient converter of energy. FCirculation. 2004;110:894-896— Heinrich Taegtmeyer 教授被忽视的“能量饥饿”左室重构能耗增加心肌牵拉适应不良性肥厚生长因子细胞外基质变性ATP合成减少进行性扩张凋亡Braunwald心脏病学第八版能量饥饿坏死Braunwald’s Heart Disease, 8th edition, P558心脏的能量代谢心脏耗能居全身器官之首，平均10-15秒整个心脏的ATP库会更新一次，心脏通过能量代谢将储存于脂肪酸和葡萄糖中的化学能转化为机械能脂肪酸供能60%-90%，为最优底物，葡萄糖为次选底物，提供10%-40%的能量正常能量代谢三步骤 ? 心肌细胞氧化代谢能量底物产生ATP；? ATP储存； ? ATP的利用。CPT-I心脏的正常代谢过程生命周期中的心脏代谢在子宫内，胎儿心脏依赖于碳水化合物作为底物产生ATP (Fisher 1984)随着心脏的成熟，循环脂肪酸成为主要的产生能量的底物(Lopaschuk et al. 1994)在饥饿或糖尿病时，心脏的产能则更加依赖脂肪酸 (Belke et al.2000, Mazumder et al. 2004)缺氧或衰竭的心脏则主要依赖于碳水化合物，特别是葡萄糖 (Allard et al. 1997, Barger et al.1999, Tian 2003)心脏代谢中不仅能利用葡萄糖和脂肪酸作为底物，它还能够利用酮、乳酸和内源性物质(如：糖原和甘油三酯)作为底物心脏能量代谢 底物-ATP网衰竭心肌的代谢重塑-1概念：指心力衰竭时，心肌糖类、脂肪代谢紊乱，引起心脏能量代谢途径改变，导致细胞结构和功能异常的现象心脏底物利用的转变 衰竭心肌利用葡萄糖产生ATP的比例相对增加，脂肪酸氧化代谢比例下降，呈现出胚胎能量代谢的特点可能与成年型基因葡萄糖转运子-4(GLUT-4)转录下调有关心衰时CPT-1的表达下调，活性下降，病变心肌利用脂肪酸氧化的机能下降 心力衰竭是一种慢性代谢病？底物利用障碍、能量物质缺乏将促进心肌重塑，促进慢性心衰的进展心力衰竭治疗的新靶点拮抗神经内分泌的治疗 ACEI可以通过改善衰竭心脏的线粒体中脂肪酸的?氧化，极高直至产生的能量?-B可以降低循环中的FFA，促进葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖的代谢 曲美他嗪：改善心肌代谢，保护内皮功能，减少炎症反应，减少细胞凋亡和坏死，减少线粒体通透性等心力衰竭治疗的新靶点肉碱酰基转移酶(CPT-I)抑制剂：阻止FFA进入线粒体的关键酶，减轻脂肪酸对PDH的抑制，增加葡萄糖和乳酸的氧化增强脂肪酸氧化 L-卡尼汀：增强呼吸链功能 辅酶Q10：补充磷酸肌酸 肌酸磷酸钠联合曲美他嗪 全面优化心功能不全治疗左心功能不全患者获益更大化改善症状、提高生活质量改善左心功能延缓LVD进展传