蛛网膜下腔出血讲解课件(二).pptVIP

蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAH） ; 各种原因引起的大脑表面（软脑膜）或脑底部非外伤性血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔者为SAH。 临床上分外伤性和自发性两大类。前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病继发。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。 占急性脑血管病的10%左右，占出血性脑血管病的20%。;二、病因;三、发病机制及病理;前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA图像;烟雾病血管造影图片;SAH尸解和手术图示;发病机制及病理;四、临床表现;临床表现;70%出现伴随症状和体征 大约30%病例有恶心和呕吐 30%患者有颈部疼痛和僵硬 15%有视觉改变，如视物模糊或双影 20%的有运动或感觉障碍 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约50%患者会看医生，但常被误诊。 ;SAH的临床表现 90%存在头痛 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐；;临床表现;以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视： 1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛 2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。 ;4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。 6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。 ;7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。 ;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;实验室检查;SAH诊断;SAH诊断;老年人SAH的特点;老年人SAH的特点;治疗;治疗;3、预防脑血管痉挛及脑梗塞的发生. 脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛（SAH后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。 1、Ca++拮抗剂，尼莫通50ml，1一 2次/日 2、脑脊液置换疗法 ，3~5ml/次，2次/周。;治疗;SAH预后不良的预测因素 临床 诊断性检查 入院时意识水平（昏迷71%vs11%） 低钠血症或低血压 SAH的间隔时间（小于3d） CT扫描异常 年龄（大于65） 弥漫性蛛网膜下腔积血 性别（女性） 脑内或脑室内积血 有过出血占位效应 (52%vs23%) 脑积水 入院时有局限性神经体征 再出血 伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤