老年性昏迷.PDF

【疾病名】老年性昏迷 【英文名】senile coma 【缩写】 【别名】 【ICD 号】R40.2 【概述】 昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是严重的意识障碍， 人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的 3%，尤其 老年人较为多见，应积极诊治和抢救。 【流行病学】 目前流行病尚无资料。 【病因】 昏迷原因很多，见表 1。除代谢性及颅外其他系统疾病所致的继发性脑功 能障碍而出现昏迷外，神经科常见的原因如下： 1.弥散性脑部病变 (1)各种中枢神经系统特异性或非特异性感染，如脑炎、脑膜炎等。 (2)广泛性颅脑外伤。 (3)蛛网膜下腔出血。 (4)药物中毒。 2.局灶性脑部病变 (1)各种颅内占位性病变：如①脑脓肿、硬膜下积脓或积液、脑膜炎、脑 炎；②外伤性急性、慢性硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑内血肿，脑挫裂伤，脑 水肿等；③各种颅内肿瘤或转移瘤；④高血压脑动脉硬化性脑出血。 (2)脑血管 ： ①脑出血。 ②脑梗死或脑栓塞。 ③高血压脑 。 (3)颅内压增高综合征。 (4)癫痫持续状态等。 【发病机制】 意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质之间相互密切联系的功能效应。当脑桥 上端以上部位的上行网状激活系统受损时，就可出现意识障碍，其机制可能有 三： 1.脑桥上端以上水平的网状结构受损，难以向上发放冲动以维持皮质的觉 醒状态，因而出现意识障碍。 2.中脑网状结构-丘脑-大脑皮质环路破坏，丧失了维持皮质兴奋性的上行 冲动而发生意识障碍。 3.丘脑下部后区和中脑中央灰质受损，破坏了激动网状结构之间形成的环 路，而致意识障碍。 此外，机体代谢障碍如缺血，缺氧使去甲肾上腺素合成减少或停止，从而 使网状结构，特别是上行激动系统在内的脑组织的神经元的兴奋性极度降低， 发生意识障碍；各种类型的酸中毒，特别是代谢性酸中毒(pH 7.O～6.5)可使包 括激动结构在内的许多脑组织的突触传递停止，致使网状激动结构与大脑皮质 的功能联系丧失，从而发生意识障碍，严重者陷入 昏迷。这可能是尿毒症、糖 尿病或其他类型酸中毒导致昏迷的重要因素之一。 脑组织本身代谢障碍 (如低血糖时脑组织能源供应不足)以及中毒 (如有机 磷、麻醉剂和镇静剂等)均可影响或抑制上行网状激活系统的功能，引起意识障 碍，严重时即出现昏迷。 昏迷情况下可伴发一些特殊的功能障碍，如呼吸节律性调节作用及通气功 能发生障碍；瞳孔大小及反应能力 以及运动行为的变化，故在意识障碍时，中 枢神经系统功能活动的变化在一定程度上可从脑电图上反映出来 。 【临床表现】 1.分类 为确定意识障碍的程度，1974 年 Teasdale和 Jennelt 制订出 Glasgow 昏迷量表 (Glasgow’s Coma Scale，GCS)现仍在沿用，见表 2。 量表最高分是 15 分，最低分是 3 分，分数愈高，意识状态越好，量表简单 易行，比较实用，但老年人反应迟钝，常得低分 。 2.表现及分级 昏迷属严重的意识障碍，按其程度一般分为 3 级，即浅昏 迷、昏迷、深 昏迷。 (1)浅 昏迷(或称 昏睡)状态：病人意识严重不清晰，对外界刺激无任何主动 反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫，无任何思维内容，整天闭 目似睡眠状，反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷 嚏、角膜等脑干反射均存在。 (2)昏迷状态：意识严重不清晰，对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起 防御反应。无思维内容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射迟钝 ，腱反射减弱，往往 出 现病理反射 。 (3)深 昏迷状态：最严重的意识障碍，一切反射包括腱反射和脑干反射均消 失。肌张力低下，有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮质发作 。 此外，还有 2 种特殊的昏迷状态： ①无动性缄默症 (睁眼昏迷)：为丘