[精品文档]爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿治疗项目资助申请书.docVIP

编号： 爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿治疗项目资助申请书 爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有白血病，因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿治疗项目组申请资助，以协助完成患儿治疗。 作为监护人，我们充分了解先白血病治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受入院检查、到定点医院接受治疗。我们知道，爱佑华夏慈善基金会只在治疗费用上给予我们资助，不能承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2011年 月 日 注：本申报表的递交并不代表已经获准得到项目救助。 患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭成员身份证、户口本复印件； （2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。 编号： 爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿治疗项目资助申请审核评估表 一、基础资料 患者姓名 性 别 出生年月 家庭地址 住宅电话 手 机 民 族 监护人姓名 与患者关系 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 居委会、街道办事处 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。 家庭情况简介 家庭经济收入来源： 支出情况： 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 时间：20 年 月 日 注：患儿家庭情况简介 由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印， 同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。 一般农村户口贫穷患儿可申请资助；若为城镇户口患儿，需属低保家庭方可申请资助，同时需提供低保证复印件。 家庭困难情况自述 要求： 1.手写。 2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。 3.必须本人在本页签名， 历次治疗费用统计 入院次数 入院时间 出院时间 治疗费用（元） 医保或农合报销费用（元） 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 　 　 　 　 4 　 　 　 　 5 　 　 　 　 6 　 　 　 　 7 　 　 　 　 8 　 　 　 　 9 　 　 　 　 10 　 　 　 　 11 　 　 　 　 12 　 　 　 　 13 　 　 　 　 14 　 　 　 　 15 　 　 　 　 16 　 　 　 　 17 　 　 　 　 18 　 　 　 　 19 　 　 　 　 20 　 　 　 　 合计 　 　 注： 一、患儿家庭情况简介 由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。 为能如实的反应患儿的家庭情况，缩短审批时间，患儿家长在填报患