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慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure CRF 北京大学第一医院肾脏内科 概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断与鉴别诊断 治疗 一、概述 （一）定义 1、慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，是一个疾病或综合征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状。 2、也是肾功能的严重受损阶段的功能诊断。 肾功能的分期： 肾功能正常期 代偿期 （储备功能减退期） 失代偿期 Azotemia （氮质血症期） 衰竭期（尿毒症期）Uremia 终末期 （二）重要性 1、常见病，发病率高 50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环 二 病因 （一）基本病因 1、原发肾脏病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病 2、继发性肾脏病 SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病 3、遗传性肾脏病 遗传性肾炎、多囊肾 （二）诱因 1、感染 2、高血压与低血压 3、肾毒性药物 4、脱水与失血 5、电解质与酸碱平衡失调 6、心力衰竭与高血容量 7、尿路梗阻 8、妊娠 三 发病机制 （一）CRF发生机制 1、 健存肾单位学说 2、肾小球高压,高灌注,高滤过学说 3、肾小管高代谢学说 4、脂质代谢紊乱学说 （二）尿毒症状发生机制 1、尿毒素学说 （1）小分子毒物（MW500） （2）中分子毒物（MW500  5000) （3）大分子毒物（MW5000) 2、矫枉失衡学说 （三） 心血管系统症状 1、高血压 容量依赖性和/或 肾素依赖性 2、心力衰竭与心律失常 本病常见的死亡原因之一 发生机制 （1） 高血压 （4） 贫血 （5） 透析用动、静脉瘘 （6） 甲状旁腺功能亢进 （7） 电解质紊乱及酸中毒 （8） 感染 3、心包炎 4、动脉粥样硬化 （四）精神、 神经与肌肉系统症状 1、精神症状 失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等 2、意识障碍、抽搐与扑翼震颤 3、肌无力与周围神经病变 “不安腿”(restless leg syndrome)、感觉异常 （五）肾性骨病 是本病致残的主要原因 1、临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形 2、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断 （1）纤维性骨炎 最早见于末端指骨，转移性钙化 （2）尿毒症性软骨病 脊柱和骨盆表现最早且突出 （3）骨质疏松症 常见于脊柱、骨盆、股骨 （4）骨硬化症 多见于腰椎骨 3、发生机制 （1） 继发性甲状旁腺功能亢进 （2）活性维生素D3 （3）铝中毒 （4）慢性代谢性酸中毒 （5）营养不良 （六）呼吸系统表现 1、口有氨味 　 2、Kussmaul呼吸 3、尿毒症肺 （七）皮肤症状与外貌 1、皮肤搔痒 2、尿素霜 3、尿毒症面容 （八）内分泌失调 1、活性Vit D3和EPO 2、可有RAAS 3、胰岛素等降解 4、性功能障碍 （九）代谢紊乱 1、体温过低 2、蛋白质代谢，负氮平衡（ 摄入不足，合成）。 3、糖代谢 糖耐量降低、 空腹血糖。 4、脂肪代谢 TG 5、高尿酸血症 （十）免疫功能紊乱——易常并发感染 （十一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、脱水或水肿 2、低钠血症和钠潴留 3、低钾血症和高钾血症 4、低钙血症和高磷血症 5、高镁血症 6、代谢性酸中毒 （2） 水钠潴留致容量负荷加重 （3） 尿毒症性心肌病 （4） 贫血 （5） 透析用动、静脉瘘 （6） 甲状旁腺功能亢进 （7） 电解质紊乱及酸中毒 （8） 感染 分期 Ccr (ml/min) Scr mol/L (mg/dl) BUN mmol/L(mg/dl) 症状 正常期 80~120 133 (1.5mg) 3.2~7.1 (9~20) 无 肾功能不全 代偿期 50~80 133~178 (1.5~2.0) 7.1~9 (20~25) 原发病症状、夜尿 失代偿期 25~50 178~445 (2.0~5.0) 9~20