黄褐斑治疗知情同意说明书.docVIP

深圳鹏程医院 黄褐斑美容治疗知情同意说明书 顾客姓名 _________ 性别 ______ 年龄 ______ 病历号 ______ 医生告知我说明黄褐斑美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果有特殊的问题请与医生及时沟通。 1、有关黄褐斑治疗的情况： 大部分黄褐斑病人经激光治疗后皮损可逐渐减轻、消退，达理想效果常需多次综合治疗。与疾病种类、病变程度及个体差异有关，约5%的患者激光治疗效果可能不明显。 黄褐斑确切病因目前尚不完全清楚，常认为与内分泌功能改变有关。在激光治疗同时，患者应配合中、西药内调，外用治疗，静脉给药，VC导入或光动力治疗等综合治疗以达到理想的治疗效果，局部要做到严格保湿、防晒，治疗期间禁用美白祛斑产品，少数患者治愈后仍有复发的可能。 顾客有精神异常、瘢痕体质、孕妇、服用光敏药物者、糖尿病人、服用抗凝血药物者以及有出血（应为凝血障碍）障碍者不宜激光治疗。若隐瞒病史，由此出现异常情况，院方概不负责。近期内受太阳曝晒和将受曝晒者也在禁用激光治疗之列。 极少数顾客激光治疗后可能出现治疗部位局部有潮红、微肿、水疱、结痂等现象，常在1-2周内脱屑而愈。如有上述现象请与医生联系，并严格遵守医嘱，防止创面感染； 少数顾客可能出现色素加深、色素沉着、色素减退或脱失，一般在3个月至半年恢复，但有报道极少数顾客需1-2年； 顾客须按医生预约时间复诊，否则会影响疗效。如皮损消退即可停止治疗，若经多次治疗皮损无进一步改善亦应停止治疗。 目前我们采用的是国际上最先进的治疗方法，多数黄褐斑病人能获得满意的疗效。但由于疾病病变不同、个人审美观点不同和自身体质差异激光美容治疗效果不一定能完全满足每个人的要求，但我们保证给患者提供一流的技术和服务，望能理解。 2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1）局部红肿，点状出血，水疱形成和瘙痒感 2）轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能耐受 3）瘢痕形成：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者； 4）局部皮肤色素沉着，色素减退或脱失； 5）疗效较慢或不确切与疾病种类、病变的程度和个体差异有关; 6）过敏：偶见于光敏感者及少数对药物过敏者，包括轻度皮疹及恶心等症状。 7）局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其它疾病者。 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我接受医院治疗前后的照相并且同意医院将照片仅用于学术交流、发表论文和科研教学。 我已详细阅读以上内容，对医师的逐条告知表示完全理解，同意接受此项治疗。 顾客本人签字： 日期： 年 月 日 医师签字： 日期： 年 月 日 第 1 页 共 2 页