创伤控制理论课件教学教材.pptVIP

损伤控制性理念;两个问题：; 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）;DCS概念;DCS概念;; 损伤控制性诊断;损伤控制性治疗;;把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 ; DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化;起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间;20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% ;1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者;DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在的能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。;“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间;;严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征” ;大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础;（1）体温不升（低温）;（2）凝血机制紊乱;（3）代谢性酸中毒; 三者互为因果;如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正;DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 ;DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现;大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。;适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施;因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键 ;1;凝血 障碍;体温 不升;代谢性 酸中毒;致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术;（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； ;（6） 严重战伤； （7） 多体腔出血； （8） 多发伤且均较严重，难以确定 优先处理顺序； （9） 胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉 主干破裂；;（11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； （13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； （14）伤情严重且估计手术时间≥90min； （15）复苏输液量≥12000ml或输血量≥5000ml。 ;类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天 ;损伤控制策略的实施方法;包括3个方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 避免进一步损伤和快速关腹巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单;其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 ; 以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段;初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有