OA的治疗进展课件.ppt

骨性关节炎治疗进展 骨关节病的病因探讨 1 增龄 2 外伤、体力劳动、运动和过度使用 3 肥胖 4 遗传 5 自身免疫 创伤或炎症感染后，可导致软骨细胞表面的损伤，胶原或蛋白多糖的抗原决定簇外露，导致抗原识别，激发免疫反应。 细胞免疫 T淋巴细胞被激活后可直接作用于滑膜细胞使之产生IL-1， IL-1作用于软骨细胞 体液免疫 B淋巴细胞被激活后可直接产生IL-1，动物实验还发现了具有软骨细胞毒性的抗体。 巨噬细胞 在受到IL-1的刺激后，巨噬细胞产生IL-2和TNF-a 中性粒细胞 产生胶原酶、弹性蛋白酶和组织蛋白酶G。 对软骨的免疫反应其结果在局部产生了IL-1和TNF-a。这两种因子可使 1） 激活软骨细胞使之降解软骨基质。 2 ）使滑膜细胞释放蛋白酶（胶原酶、间质融素）直接破坏软骨。 免疫复合物可直接刺激巨噬细胞和多核细胞产生IL-1，进一步激活软骨细胞。多形核白细胞可产生自由基和多种蛋白酶直接破坏软骨。 软骨细胞在IL-1刺激下能产生IL-8， IL-8吸引白细胞接近软骨，并在软骨表面脱颗粒毁坏软骨。软骨的破坏导致更多的软骨抗原外露，进一步刺激了针对软骨的体液和细胞免疫，因此病变将依此方式反复发作、发展。 在软骨病变发展的同时，作为输送免疫细胞和吞噬组织碎屑的滑膜，便成为免疫反应的场所。同时，滑膜A型细胞也参与免疫反应。所以，滑膜炎症在所难免，这也正是大多数关节风湿性疾病常常伴有滑膜炎的主要原因。 病理改变 关节软骨的改变：关节软骨为透明软骨，表层软骨细胞磨损后无再生能力，深层软骨细胞则有再生和增加分泌粘多糖的能力，此能力因人而异。 骨关节病初起时，软骨表面色泽变暗，呈浅黄色，压之较软，可形成片状脱落或绒毛状粗糙外观。病变严重时，深层软骨亦剥离，骨表面外露。 骨质的改变：表层软骨破损——深层软骨钙化——血管从周围及软骨下骨板向钙化区侵入——新骨形成——软骨下骨板致密、增厚、骨刺形成——反复运动，骨板呈象牙外观——传递不均匀外力至髓腔——部分骨小梁吸收——囊性改变。 滑膜的改变： 髋关节臼上缘密度增大间隙狭窄骨赘及囊性变 骨性关节炎治疗宣教 治疗顺从性（Compliance） 医患和谐的交流（Communication） 病人对疾病的自我把握（Control） 有作者在欧洲抗风湿病联盟2002年会（EULAR）上指出，在OA宣教中应使病人首先认识到OA的治疗通常不能达到绝对意义上的治愈和症状完全消失的状态。 骨性关节炎治疗宣教 国外的调查资料显示，大约30%的OA患者不能坚持按医嘱服药；27%的患者不能坚持合理的锻炼计划；65%的患者不能坚持辅助器械的使用。 在EULAR会议上达成的共识是：OA的治疗是一个系统工程，需要全社会的支持和参与，以建立完善的OA宣教体系，其中也包括医疗人员的再教育。 / 非药物治疗 教导患者关节保护的原则和方法 热疗 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 穿有很好鞋垫的鞋 对膝内翻或膝外翻作矫形 抑制基质金属蛋白酶（MMPs） 阻滞前炎症细胞因子的活性（如TNF IL-1） 使用抑制细胞因子的抗炎药物治疗 调节软骨细胞凋亡的速度和线粒体活性 使用诱导型一氧化氮合酶（iNOS）抑制剂 减少Th1淋巴细胞浸润 使用趋化因子阻滞剂 调节软骨下骨质硬化的速度 OA药物治疗 治疗药物仍然是以镇痛药和非甾体类消炎药（NSAID）症状性治疗为主，但是它们不能阻止OA关节软骨破坏的发生 。 替尼达帕（tenidap）： 能调节许多在OA 发病机制中起重要作用的炎性因子（白细胞介素-1b 、基质金属蛋白酶 ）的合成与释放，属NSAIDs，既能缓解疼痛,又具软骨保护作用。 受吗啡局部使用时能通过外周阿片受体缓解术后疼痛及外周阿片受体在疼痛性炎症时数量增加这些现象的启发，Likar等观察了关节内注射吗啡对OA患者的镇痛效果，他们发现，一次性注入1mg吗啡后，对关节静息痛和运动痛的镇痛效果可维持7d以上，在治疗观察期没有发现明显的毒副反应，他的研究为我们开辟了局部应用镇痛药物的新思路。 Likar R et al. Intraarticular morphine analgesia in chronic pain patients withosteoarthritis.Anesth Analg, 1997, 84(6): 1313-1