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冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 教学目标 识记目标 1、冠心病的危险因素。 2、冠心病类型。 3、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。 4、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。 理解目标 1、冠心病发病机制和病理。 2、心绞痛临床类型。 3、心肌梗死心电图演变。 4、冠心病辅助检查意义。 5、冠心病常用治疗方法。 应用目标 1、能够指导病人避免冠心病危险因素。 2、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。 概述 简称冠心病，也称缺血性心脏病 由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病 动脉硬化导致器官病变的最常见类型 好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多 我国，冠心病成为主要的死亡原因 正常的冠状动脉 冠状动脉狭窄 临床分型 冠心病危险因素（246种） 控制冠心病的关键——三级预防 心绞痛 Angina pectoris 概述 冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧引起，发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 最基本原因：冠状动脉管腔狭窄/痉孪 多见于男性，多数病人在40岁以上 劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性循环衰竭——常见诱因 心绞痛发生危害 首先：心脏电活动不稳定——严重心律失常——猝死 其次：缺血过久——急性心肌梗死 心绞痛的九种诱因 临床表现 ——胸骨后疼痛 1、疼痛部位： 胸骨体上或中段后，可偏左或右 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部 一般固定 2、疼痛性质 典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感 3、疼痛诱因 体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛） 饱餐（餐后20~30min） 寒冷季节 大量吸烟 4、疼痛发作持续时间 阵发性，每次不超过5min，很少超过15min 可数天发作一次，也可一天发作多次 5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解 6、体征 心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗 实验室及其他检查 （一）心电图检查 发作时ST段移位 （二）心电图负荷 运动负荷（分级踏板、蹬车），运动中、后记录 （三）心电图连续监测 24h监测记录 （四）冠状动脉造影 具有确诊价值；并对选择治疗方案及预后判断极为重要 （五）放射性核素检查 201铊心肌灌注 心电图 心绞痛分级 依据诱发心绞痛的体力活动量而定 Ⅰ级：一般日常体力活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作； Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显； ?Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，发一般速度在一般条件下平地步行１公里或上一层楼即可引起心绞痛发作； ?Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。 临床类型 （一）?劳累性心绞痛 1．稳定型：1~3m无改变 2．初发型：1m以内 3．恶化型：原稳定型，3m内常变化 （二）?自发性心绞痛 1．卧位型：休息、睡眠中发生 2．变异型：ST段抬高 3．急性冠状动脉功能不全：中间综合征，心梗前奏 4．梗塞后心绞痛：心梗后1m内出现 （三）混合性心绞痛 治疗要点 （一）一般治疗 消除或避免诱发因素，积极治疗及预防危险因素 （二）药物治疗 1、发作时 2、缓解时 3、降血脂 （三）冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉成形术（PTCA） （四）外科治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术 1、发作时 立即休息，一般停止活动后症状可消失 硝酸酯是终止发作的首选药物 硝酸甘油：0.6~1.2mg，舌下含服，1~2min即可缓解，作用持续30min 硝酸甘油皮肤贴剂 硝酸异山梨醇酯：5~10mg，舌下含服 使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱 不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等 硝酸甘油使用注意事项 1、随身携带，做到随时随地可及 2、保证药物有效 3、避光保存 4、如发生心绞痛立即舌下含服 若无效可连服3次 服后取坐或卧位 若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用 2、缓解期 硝酸酯制剂 肾上腺素能β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血小板抑制剂 （1）硝酸酯类 作用： 扩张动静脉 常用药物 硝酸甘油片 硝酸异山梨醇酯（消心痛） 长效硝酸甘油制剂（5-单硝酸异山梨醇） （2）β受体阻滞剂 作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗 常用药物 普奈洛尔（心得安，propranolol）10mg，tid/qid 美托洛尔（倍他乐克），50~100mg，tid 阿替洛尔（氨酞心安）12.5~25mg，bid/tid 副作用：心率减慢，心衰、支