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承气汤在外科中的应用 马朝群 (江苏省中医院，江苏，南京210029) 承气汤证是常见的中医急症之一，承气汤用于通下热结，为攻下峻药：用之恰 当则能立杆见影，转危为安：用之不当则易伤正，加重病情，临证要谨慎施治。 承气汤证载于《伤寒论》，其证候表现有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气 汤”，“阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤：“阳明病，其人多汗， 以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，“阳阴病，谵语，发潮 热，脉滑而疾者，小承气汤主之’’，“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足戢然汗出， 大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”等。概括临床症状发热类型有：“蒸蒸 发热，发潮热，汗多，手足汗出’’：腹部症状有：“腹胀满、“腹满痛、“绕脐痛’’： 精神表现有：“心烦”、“谵语、“语如见鬼状，“大便硬，脉见“滑而疾、“滑 而散”。临床中虽不必诸症悉具，但满腹胀痛应为此证的辨证要点，其应与“心下 硬满的结胸证、“心下痞满的痞证相鉴别。 承气汤证实属外邪入里化热，津液受伤，燥结成实：或邪热与肠中宿食结为燥 屎。可分为调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证三型。临证中要能准确地辨 证施治应把握调胃承气汤证以燥热偏盛为主，证见“蒸蒸发热、“心烦、“谵语’’， 调胃承气汤可泻热去实，调和胃气。小承气汤证以津伤化燥，气机阻滞为主，证见 “腹大满不通”，小承气汤能消滞除满，泻热通便。大承气汤以里热偏亢，燥结又 甚为主，证见“潮热、谵语，手足汗出，腹满硬痛，大便不通’’，大承气汤攻下实热， 荡涤燥结。此三型只有审证准确，方能抓住主要矛盾，药到病除。临证禁忌当重视， 临证中表证未解者，不可用之，“下之若早，语必乱。津液大伤者，不可用之，“阳 明病、自汗出、若发汗、小便自利，此为津液内竭，虽硬不可攻之。病机向上者， 不可用之，“伤寒呕多，虽有阳明病，不可攻之’’。脾胃虚寒者，不可用之，“阴明病， 不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”。 大承气汤在外科应用中，最常用于急腹症，如急性肠梗阻、急性阑尾炎、急 性胰腺炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性消化道穿孔、胆石症以及腹部 手术后等。以上疾病都具有胃肠积热、腑气不通的共性，在临床使用中应抓住此 一病机。 1．外科急腹症的病人，开始时出现腹痛、呕吐、肠鸣减弱。继而出现腹胀， 无肛门排便、排气；表现为痛、吐、胀、闭等症，若不及时处理，将很快出现严 重脱水、酸碱平衡失调，最后致呼吸、循环衰竭。而打破以上病变恶化的关键是 使腑气通畅。我们知道，当腑气不通，肠积气的时候，会发生一系列的全身反应。 首先，肠道管扩张，肠壁变薄，肠管粘膜的通透性增加，其屏障作用降低，肠道 内正常时候与人处于共生状态的细菌就会大量繁殖，并产生大量的内毒素；一部 分细菌通过肠管粘膜屏障，游离到血液中，或渗透到肠腔外。这样不但加重了腹 腔内的感染，而且可能出现毒血症、脓毒败血症等严重的全身感染。感染加重了 病人身体机能的下降，反过来又加重了腑气不通，如此形成恶性循环；不打破此 循环，病人最终的结果是死亡。目前有人认为。肠道功能的紊乱是引起全身感染 的重要原因，理由是：肠道细菌是感染的启动源。其次，梗阻出现后，肠管蠕动 明显减弱或明显增强，肠管扩张，肠腔积气积液，相当于大量的体液丢失于肠道 中而不能重吸收利用。因此，有效血容量锐减，一方面导致血液黏度增高，容易 导致血栓的形成；另一方面，全身各脏器的血供明显减少，加重了各脏器功能的 损害，更不利于疾病的恢复。再者，腹腔明显膨隆，抬高了膈肌，使胸腔的体积 缩小，肺的呼吸功能受到影响，很容易导致过度呼气而使酸碱平衡失调；对于有 高血压、肺功能不全的病人病情加重，甚至出现脑梗塞、脑出血、肺功能衰竭等 严重并发症。此外。由于腑气不通，细菌的大量繁殖，细菌的移位，内毒素的大 量产生，大量氧自由基的形成等，导致全身脏器和组织的严重损害。这种状态如 果不及时纠正，将会出现严重的后果。还有。腹部的阵发性或持续性的疼痛，使 ，病人饮食不下，坐卧不宁，精神处于高度紧张状态；应激状态下容易使病人出现 血压升高、消化道应激性溃疡出血等严重并发症。 由此我们可以认识到，为什么腑气不通、燥屎内结会出现如此严重的后果和 众多的并发症；也可以理解为什么临床上很多疾病都可以通过用大承气汤泻下的 方法达到治疗的目的。最