上海市普陀区社区居民大肠癌筛查实施方案（可编辑）.docVIP

上海市普陀区社区居民大肠癌筛查实施方案 附件: 1、上海市社区居民大肠癌筛查整体流程 2、上海市社区居民大肠癌筛查知情同意书 3、上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估表 4、上海市社区居民大肠癌筛查肠镜检查建议书 5、上海市社区居民大肠癌筛查工作进度表 6、上海市社区居民大肠癌筛查定点医院设置标准 7、普陀区各社区居民大肠癌筛查样本量 附件1: 上海市社区居民大肠癌筛查整体流程 附件2: 上海市社区居民大肠癌筛查知情同意书 社区居民大肠癌筛查是上海市一项重大公共卫生服务项目,向本市常住人口(包括本市户籍居民和本市居住满6个月以上的非本市户籍居民)中达到退休年龄段,并参加本市各类基本医疗保险和基本医疗保障人员提供免费的“大肠癌危险度评估”和“便隐血试验”检查,以期尽早发现大肠癌。 大肠癌筛查的目的 大肠癌是可以通过筛查早期发现,进而治愈。危险度评估和便隐血试验是经国内外验证有效的大肠癌筛查方法,可以降低人群大肠癌的死亡率。 您所在的社区卫生服务中心可以提供大肠癌防治相关健康教育,方便您更好的了解大肠癌防治知识。 筛查服务 请到您居住地所在的社区卫生服务中心接受危险度评估和便隐血试验检查。 如果您的筛查结果发现异常,请前往二/三级医院进行肠镜检查。 参加本项筛查的风险和获益 本项筛查的检查项目均由有资质的医务人员实施。这些检查项目不会对您造成任何伤害。 您不必为社区卫生服务中心提供的筛查服务(危险度评估和便隐血试验检查)支付费用。但您需要支付肠镜检查和治疗所发生的医疗费用(医保覆盖以外的部分)。 本项筛查会提高您对大肠癌的认识,帮助您尽早地发现可能存在的健康隐患。 筛查试验并非100%准确。如果筛查后您出现任何不适或症状,建议您立刻前往医院接受进一步的检查。 就整体而言,预期通过这项筛查能够提高居民整体的大肠癌早期诊断率,降低死亡率;就个体而言,每个人从这项筛查中的获益的程度是因人而异的。 由于癌症的成因复杂而持久,参加筛查并不意味着会降低您患其它癌症和其它疾病的风险。 个人信息会严格保密 本项筛查涉及您的所有个人信息和检查结果将和您的健康档案、医疗记录一起保存在您所在的社区卫生服务中心,将会严格保密。区县卫生行政管理部门将负责监督这项工作。上述单位在未经您同意的情况下不会向任何人和机构泄露您在该项筛查中所登记的任何个人信息。 问题咨询 您在参加此次活动过程中如有任何疑问,可咨询所在的社区卫生服务中心或上海市公共卫生公益热线12320。 普陀区疾病预防控制中心 印制 知 情 同 意 1. 我已经阅读过以上内容,并且已经详细了解到大肠癌筛查的目的、内容、风险和获益。 2. 我同意参加这项筛查。我参加这项筛查是完全出自自愿的,我也知道在活动期间我随时都可以退出,而且不会遭到来自任何方面的歧视或不公正待遇。 3. 我有权知道这项筛查中的各项筛查结果。 4. 社区卫生服务中心会登记我的个人信息、检查结果、相关的健康档案和医疗记录。如需要,我同意将这些信息用于我国的医疗卫生事业和癌症研究而不索取任何报酬。我的个人信息将被严格保密,未经我同意不会泄露给任何个人和机构。 签名:______________________ 日期: ________年_______月_______日 附件3: 上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估表 ID编号: 判定结果:①阳性 ②阴性 姓 名性别 ①男②女 户籍地址 _____省(自治区、直辖市)_____市(地区)____县(区) _____街道(镇、乡)_____路(街、村等)____弄____号____室 实际居住地址 上海市____区(县)_____街道(镇、乡)_____路(街、村等)____弄 ____号____室 出生日期年 月日 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 婚姻状况 ①已婚 ②未婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未说明的婚姻状况(打“√”,下同) 文化程度 ①文盲 ②小学 ③ 中专、中学 ④大学、大专 ⑤研究生 从事最长职 业 ①政府机关 ②事业单位 ③国营企业 ④民营企业 ⑤农民 ⑥自由职业⑦无业⑧其它 说明:请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 一、有无慢性腹泻史① 有 ② 无 二、有无慢性便秘史① 有 ② 无 三、有无粘液和或血便史 ① 有 ② 无 四、有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 ① 有 ② 无 五、有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 ① 有 ② 无 六、近10年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件 ① 有 ② 无 七、有无癌症史 ① 有 ②