新修201705肺血栓栓塞症PPT.ppt

自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 . MRI EBCT 肺栓塞磁共振（MRI）检查 诊断 4．肺动脉造影 肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。 是“金标准”，最终诊断的依据。 是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的 可能性分别为0.1%和1.5%； 敏感性约为98％，特异性为95～ 98％； 可获得血流动力学资料； 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断； 病情危重时，几乎不可能进行该检查 肺动脉造影肺栓塞诊断 1 2 3 6 5 7 9 10 1 2 3 4 5 6 7 10 9 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肺动脉造影解剖 8 8 方法: 有创检查 选择性插管 造影剂40ml， 流速18ml/s 肺动脉造影(PAA) 直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象 血流中断、减少 左侧血流减少 (三)寻找PTE的成因和危险因素(求因) 1、明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。 2、寻找发生DVT和PTE的危险因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等； 对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者，应考 虑易栓症的可能， 不明原因的PTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查 七、PTE的临床分型 ㈠急性肺血栓栓塞症 1.高危（大面积）PTE： 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒引起的血压下降。 PTE的临床分型 2.中危（次大面积）PTE ： 无休克和低血压 临床出现右心功能不全和/或心肌损伤 超声心动图表现有右心室运动功能减弱 3.低危（非大面积）PTE 不符合以上大面积PTE的标准。血流动力学稳定。 病死率＜1% ㈠急性肺血栓栓塞症 ㈡慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量↓ 多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相 关临床表现，后期出现右心衰竭。 影像学检查慢性栓塞征象： 多部位肺A阻塞，可见肺动脉内有钙化倾向的团块状 物等慢性PTE征象 常可发现DVT的存在； 右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg， 超声心动图：右心室壁增厚，符合慢性肺心病的诊 断标准。 八、鉴别诊断 ㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) PTE部分患者冠状A供血不足、心肌缺氧、胸闷、心绞痛样胸痛。心电图有心肌缺血,易误诊为冠心病所致心绞痛和AMI。有时二者合并。 ㈡肺炎：血WBC↑，抗菌治疗有效 ㈢主动脉夹层 ：多有高血压，胸痛较剧烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可鉴别 ㈣表现为胸腔积液的鉴别： 需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等所致的鉴别 鉴别诊断 ㈤表现为晕厥的鉴别： 需与脑血管性、心律失常等所致的鉴别 ㈥表现为休克的鉴别： PTE所致的休克属心外梗阻性，表现为动脉血压↓而静脉血压↑，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克相鉴别。 ㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别：肺A压力高伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺A高压相鉴别。特发性肺A高压等非血栓栓塞性肺A高压：CT造影可鉴别。 临床表现 各病例可出现以上症状的不同组合。 20%的患者可出现“肺梗死三联征”： 同时出现 呼吸困难、胸痛及咯血。 （一）症状 临床表现 1．呼吸系统体征 呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细 湿啰音。 2．循环系统体征 心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动； 肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂； 三尖瓣区收缩期杂音。 3.其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。 （二）体征 （三）DVT的症状与体征 主要表现为： 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 临床表现 PTE 来源和深静脉血栓形成(DVT) 深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的来源。 DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT 需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显体征。 应测量双侧下肢的周经来评价其差别： 大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm 小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 双侧相差大于1cm 有意义 六、诊断 检出肺血栓栓塞症（PTE）的关键是： 提高诊断意识。 诊断