各类下颌阻生牙的拔除方法及临床要点.docx

各类下颌阻生牙的拔除方法及临床要点垂直阻生如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大时，可分离牙龈后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在较大软组织阻力时，可将患牙面及远中龈瓣切开、翻瓣，完全消除软组织阻力后再用牙挺拔除。将牙挺置于患牙近中，以牙槽突为支点，以楔力为主，逆时针向远中转动，使患牙获得向上后的脱位力。如果患牙牙冠有较大的骨阻力时，须去除牙冠面全部骨质和远中部分骨质后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而导致根部骨阻力较大时，应用钻将患牙垂直分割成近、远中两瓣后分别拔除（图1）。对于低位、骨阻力大者应采用去骨、增隙、分根等联合方法。图1 A31岁女性患者，左下颌第三磨牙垂直阻生；B采用袋形切口；C切开、翻瓣后发现患牙颊侧面有骨质覆盖；D磨除患牙面覆盖骨质并在颊侧及远中磨出沟槽，显露牙冠最大周径；E将牙挺插入颊侧沟槽；F整体拔除患牙；G清理拔牙窝，缝合伤口近中阻生对于邻牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高点或以上），多可直接挺出。操作时应压紧邻牙进行保护，如患牙牙冠下方有新月形（非炎症性骨吸收）或三角形（炎症性骨吸收）间隙存在时，则更有利于牙挺的插入和施力。大多数近中阻生牙的邻牙阻力较大，为保证患牙牙冠及牙根有足够的脱位空间，须用钻将患牙分割成几部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除邻牙阻力即可（图2）；如患牙牙根阻力较大，须在解除邻牙阻力的同时解除或减小患牙根部骨阻力，应使用正中分冠法，将患牙分成近中和远中两部分后再依次挺出（图3）。图2 A38岁男性患者，左下颌第三磨牙近中阻生；B采用袋形切口；C翻瓣，显露患牙牙冠；D用钻在牙冠颊侧磨出沟槽，并将牙冠近中阻力部分切割分离；E取出牙冠近中牙片,消除邻牙阻力；F用牙挺挺出患牙其他部分；G整个牙拔除术后图3 A23岁女性，右下颌第三磨牙近中阻生；B采用袋形切口；C翻瓣，显露患牙牙冠；D在患牙颊侧和远中去骨增隙；E用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下；F将牙挺插入切割间隙中旋转，将患牙分为近、远中两部分；G先挺出远中部分；H再挺出近中部分；I患牙拔除后水平阻生高位水平阻生可采用正中分冠法拔除，先在患牙颊侧和远中增隙，用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下，将患牙分成近中和远中两部分，先挺出远中部分，再挺出近中部分，如果近中部分因邻牙阻挡不能被挺出，可在其釉牙骨质界处进行横断切割，将近中部分再切割成冠和根两部分，先取出冠部，再取出根部。中、低位水平阻生通常邻牙阻力很大，首先须去除覆盖患牙牙冠的骨质，并在牙冠的颊侧及远中增隙以显露牙冠，再从牙冠最大周径处将其横断、分离，被分离的牙冠应上宽下窄，以利于取出。取出牙冠后再将其他部分挺出，如分离的牙冠无法整体取出，可再切割分块后取出，如牙根分叉较大时，须分根后依次拔除（图4）。图4 A26岁男性患者，右下颌第三磨牙水平阻生；B采用袋形切口；C翻瓣显露患牙；D磨除患牙牙冠覆盖骨质并在颊侧及远中磨出沟槽，显露牙冠最大周径；E用钻在牙冠颊侧最大周径处向舌侧横行切割至牙冠舌侧约4/5处；F将直挺插入切割沟槽中旋转将牙冠折裂；G先挺出牙冠部分；H再挺出其他部分；I整个牙拔除后4临床要点总结切口及翻瓣下颌阻生第三磨牙的远中磨牙后垫区舌侧有一下颌血管分支经过，该分支通常不越过中线，舌神经位于阻生牙舌侧黏膜下，如果远中切口偏舌侧，可能会切断该血管而导致术中出血多，还可能损伤舌神经，因而远中手术切口一定要偏颊侧，基本上是第二磨牙颊侧牙龈沟切口的延伸。对局部存在感染的病例，应彻底冲洗盲袋，切开后还须对术区进一步冲洗。组织瓣翻得越大，术后肿胀、出血越严重，因而翻瓣范围应适当，能保证足够的视野且不影响操作即可，切口长度以翻瓣后能适当暴露患牙颊侧和远中骨面即可；对于初学者，翻瓣设计要稍大，以免因技术不够熟练而引起过大损伤或因视野不够而导致患牙拔除困难。去骨和分牙去骨时先确定最小的去骨量，一般垂直阻生去骨或增隙须达牙冠外形高点以下；水平和近中阻生应达近中颊沟之下，以便分切牙冠；远中阻生至远中牙颈部以下，以便消除远中阻力。使用外科专用切割手机和钻可最大限度地减少去骨量，并减少损伤，使用时要联合使用颊拉钩、吸引器，注意保护软组织，避免去骨过多或分切牙齿过深导致牙槽窝内滋养动脉损伤和神经损伤。下颌阻生第三磨牙牙根是距离下颌管最近的牙根，牙根可在下颌管的上方及侧方，牙根与下颌管之间常有骨质相隔，但部分直接接触而无骨质间隔，如使用暴力挺牙或锤击增隙，可导致下颌管骨壁破坏使神经受损；如果用手机分切牙根或增隙不当也可造成切割钻对神经的直接损伤。近中和水平阻生的根尖向近中弯曲较多见，成为拔牙断根的主要原因；垂直阻生的根尖向远中弯曲多见。由于局部温度高于47℃且超过30秒，可造成骨组织变性坏死，故切割时应注意喷水降温，使用提拉式切割方式，时切时停，同时及时更新切割钻，保