2001年4月-富士通健康保险组合.docVIP

出産費資金の貸付制度について 被保険者およびその被扶養者で『出産育児一時金』の支給対象となる方に対して、出産費用に係る当座の窓口支払いに充てる資金の貸付を行っております。 １．貸付制度の概要： ２．貸付対象者 ?被保険者本人およびその被扶養者で、次のどちらかに該当する方が対象です。 ?「出産予定日」まで１ケ月以内で、出産育児一時金の直接支払制度を利用されない方 ?妊娠４ケ月以上で、出産育児一時金の直接支払制度を利用されず医療機関に一時的に支払が必要となった方 被扶養者の方で、扶養認定日より６ケ月以内に出産し、以前加入していた健康保険へ『出産育児一時金』を請求する、または直接支払制度を利用される方の貸付は申請できません。ご注意ください。 ３．貸付金 ?申請書類の受付決裁後、ただちに出産費資金（限度額：336,000円?無利子）を指定の金融機関に振込。 ４．貸付期間 ?『出産育児一時金』が支給されるまでの間。 ５．返済方法 ?『出産育児一時金』４２万円より貸付金額を返済し、差額を支給。（ただし、産科医療補償制度に未加入の分娩機関で出産、又は産科医療補償制度に加入の分娩機関であっても、在胎週数22週未満の出産（流産、人工妊娠中絶を含む）は、４０．４万円との差額） ※被扶養者の出産費資金を受けた被保険者が退職する場合には、退職日迄に当健保組合に全額返済して下さい。 ６．申請方法 ?「出産費資金貸付申込書」、「出産費資金貸付借用証」（二重枠内の仮受金額欄は、記入不要）、に必要事項をご記入?ご捺印のうえ、関係書類（分娩機関等発行の出産育児一時金の直接支払制度を利用しない旨の書面等）を添えて、最寄の総務人事勤労担当課（富士通㈱事業所の方は人事総務???????? ????????）経由、当健保組合にご提出ください。  記入例 出産費資金貸付申込書 理事長 常務理事 事務長 課　長 担当者 健 保 記 入 欄 貸　付　理　由 貸付限度額 伺年月日 平成 年 月 日 ①「出産予定日」まで１ケ月以内の方 336,000円 （千円単位，端数切捨て） 貸付決定額 ，０００円 貸付年月日 平成 年 月 日 ②妊娠４ケ月以上の方で医療機関に一時的に支払が必要となった方 返済年月日 平成 年 月 日 申 請 者 の 記 入 欄 被保険者証 記号 1110 被保険者氏名 性　別 被保険者の生年月日 番号 123456 富士　通夫 男?女 昭和 45 年 1 月 2 日 出産予定日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 被扶養者が出産するとき 氏　名 富士　花子 生年月日 昭和 50 年 3 月 4 日 扶養認定日より６ケ月 以内に出産される方 退職した会社名 以前の 健保加入状況 ?組合健保?政府管掌 ?共済組合?国民健保 退職年月日 平成 年 月 日 ?その他( ) 貸　付　申　込　額 ○○○ ，０００　円 貸付理 由 (どちらかに○) ①「出産予定日」まで１ケ月以内の方 出産育児一時金（42万）×８割分＝336,000円 ②妊娠４ケ月以上で医療機関に一時的に支払が必要となった方 出産に要する費用（限度額：336,000円，千円単位，端数切捨て） 医療 機関名 名称 ○○病院 所在地 川崎市中原区下小田中４－５－６ 振込先金融機関 （申請被保険者 に限る） 銀　行　名 本?支店名 預金種別 口座番号 カナ口座名義 第一勧業銀行 武蔵小杉支店 普通?当座 1 2 3 4 5 6 7 ???　??? 上記のとおり出産費資金貸付を申し込みます。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 富士通健康保険組合　　理　事　長　殿 被保険者 住所 川崎市中原区下小田中１－２－３ 氏名 富士　通夫 印 事業所名 所　属 電話(内線等) 〔添付書類〕 ①上記「申請者の記入欄の貸付理由①」による場合 事業所確認印 ?出産費資金貸付借用証（二重枠内の金額欄は記入不要） ?母子健康手帳（写）（出産予定日と分娩者氏名が記入されている部分） ②上記「申請者の記入欄の貸付理由②」による場合 ?出産費資金貸付借用証（二重枠内の金額欄は記入不要） ?母子健康手帳（写）（出産予定日と分娩者氏名が記入されている部分）、もしくは妊娠４ヶ月以上であることを医師が証明する書類 ?出産に要する費用の内訳のある請求書又は、領収証 ③　①②とも分娩機関等発行の出産育児一時金の直接支払制度を利用しない旨の書面  記　入　例 出産費資金貸付借用証 富士通健