安全生产许可证直接延期自查报告书22.docVIP

申请编号： 　　受理编号： 申请时间： 　　受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请　书 企业名称： 矿井名称： 经 办 人 联系电话 填写日期： 国家煤矿安全监察局制 填写说明 1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。 2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。 5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。 7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 企业情况 名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 矿井情况 名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 经济类型 企业性质 生产能力 （万吨/年） 瓦斯等级 开采煤层 开采标高 企业或矿井申请延期自我评估意见 条　　　件 结论 采矿许可证在有效期内； 单位盖章 主要负责人（签字） 　年 月 日 集团公司矿务局（公司）意见 　　　　　　　 　　 单位盖章 主要负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日 地方煤矿安全监管部门意见 　　　 单位盖章 负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日 煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见 单位盖章 负责人（签字） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 单位盖章 负责人（签字）　　　　　　　　　　　　年 月 日  附件 煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书 煤矿企业基本情况 名称 主要负责人 电话 地址 经济类型 有限责任公司 隶属关系 从业人数 每班最大入井人数 原安全生产许可证编号 （黔）MK安许证字【1138】 证照 基本 情况 采矿许可证 有效期限 矿井 生产 基本 情况 矿井开拓方式 煤炭生产许可 证有效期限 矿井采掘工作面个数 矿长安全资格证 有效期限 矿井瓦斯等级 工商营业执照 有效期限 矿井生产能力复核结果（万吨/年） 矿长资格证 有效期限 矿井通风能力（万吨/年） 煤 矿 企 业 自 查 内 容 序号 项目 内容 自查情况 是否符合 规定 一 严格遵守有关安全生产法律法规和《实施办法》 1．采矿许可证在有效期内 是 符合规定 2．建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。制定包括安全生产隐患排查、治理报告制度、煤矿企业负责人和生产经营管理人员轮流带班下井制度在内的等安全生产规章制度，制定各工种操作规程。 各岗位安全生产责任制、安全生产规章制度、各工种操作规齐全，并严格执行。 符合规定 3．安全投入符合安全生产要求，按规定提取安全技术措施专项经费。提取安全费用的标准不得低于新财建[2005]280号文件规定。 按规定提取了安全费用，设立专门账户，并做到专款专用。 符合规定 4．矿井设置负责安全生产管理的专门机构，其中，配备不少于两名的专职安全生产管理人员和不少于4名专职安全检查人员。 设立安全科，配备科长、副科长各一名，配备安全员12名。 符合规定 5．制定事故应急救援预案并按规定审查备案，按《矿山救护规程》（AQ1008-2007）规定设立救护队，配备救护装备，不具备单独设立救护队条件的，与邻近的专业救护队签订救护协议。 制定了事故应急救援预案并在金沙县安监局备案，矿建立了辅助矿山救护队，配备了救护装备，并与金沙县救护大队签订了救护协议。 符合规定 6．特种作业人员的配备满足生产安全需要，并持证上岗